基于“玄府-络脉”理论探讨慢性前列腺炎的治疗

郭靖毓 董海渊 罗文婧 敖永衡 甘朝刚 何永见 丁世霖

摘要：“玄府-络脉”是遍布全身的结构功能载体，慢性前列腺炎是泌尿男科的常见疾病之一。以“玄府-络脉”作为理论基础，以临床所见为契机，参读各代医家的见解，通过生理、病理、治疗三个方面探讨慢性前列腺炎与“玄府-络脉”的关系，慢性前列腺炎的病机关键是玄府-络脉闭塞，气血运行受阻，并根据玄府-络脉理论提出慢性前列腺炎的新治法，以期为临床治疗慢性前列腺炎提供新思路。

关键词：慢性前列腺炎;玄府;络脉

中图分类号：R697.33  文献标志码：A  文章编号：1007-2349（2022）06-0014-04

1 玄府—络脉理论

玄府一词早在《内经》中便有记载，如《素问·水热穴论》“所谓玄府者，汗空也”、《素问·调经论》“上焦不通利，则皮肤致密，腠理闭塞，玄府不通，卫气不得泄越”。这里的玄府之说特指体表的“汗孔”，具有聚集汗液、泄越卫气之功能。玄府经金元医家刘完素及后世历代学者进一步拓展，成为了中医特色理论的重要组成。刘完素认为玄府幽微难明，遍布机体各处，内至脏腑、外达四末百骸，成为“精神、荣卫、血气、津液出入流行之纹理”。如《素问玄机原病式》记载：“然玄府者，无物不有，人之脏腑皮毛……至于世之万物，尽皆有之，乃气出人升降之门户也……皆升降出入之通利也”。玄府理论是中医藏象微观体系的结构伸展，具有广泛性、微观性、开阖性、通利性的特性[1]。王明杰等[2]总结刘完素玄府的相关论述，发现玄府分布广泛，不当只是体表汗孔的狭义玄府，遍布機体的广义玄府玄冥幽微，肉眼难察，是气血津液、荣卫神机在机体运动流转之“门户”，还提出玄府在经络系统中承担着重要内容，是孙络的微观分化结构。总之，玄府是遍布机体的微观结构，是气、血、津（精）、液、神等升降出入的微细“门户”，有着渗灌气血、流通津液、调理阴阳、运转神机之功能。

络脉是经络系统的重要组成，由经脉支横别出，形成了一个逐渐细分的三维立体网络。《医门法律·明络脉之法·络脉论》谓：“络者，兜络之义……十二经生十二络，十二络生一百八十系络，系络生一百八十缠络，缠络生三万四千孙络，孙络之间有缠绊”。络脉是经脉的延伸，内外上下无处不到，网络在机体的组织器官上。络脉不仅细分了系络、孙络等细微结构，还衍生出独特的结构功能单元-络脉缠绊。缠绊使络脉系统实现津血互换功能的终端场所和结构单元，可使气血从经脉进入络脉后呈现面性方式弥散周身，有效增加了物质能量交换的接触面积，为络脉系统布散气血津液、提供营养交换、络属脏腑百骸提供了结构基础;但也决定了病邪在弥散结构中易入难出、日久入深、胶结留连的病理特点[3]。现已证实“孙络-微血管”是维持脉络末端营卫交会生化的基本功能单位，当其发生病变时可引发营卫交会生化异常，孙络损伤不通，成为脉络病变的重要因素且贯穿始终[4]。综上，络脉是网络周身的微细结构，是气、血、津（精）、液、神等濡养周身的微细“通道”结构，具有充盈满溢、出入自由、温煦濡养、交换物质的生理特性。

玄府和络脉均是遍布机体的最细微的结构，玄府贵开阖通利、络脉贵畅行无阻，二者协调配合，共同调节机体气血津液和神机的运转输布[5]。玄府和络脉的普遍存在性是其共同的分布特征，玄府在形态上较络脉更为细微;二者均为气血津液等精微的运行提供了通道，而通利顺畅的玄府-络脉才可发挥正常的沟通表里、渗灌气血功能，此外，玄府还具有运转神机的功能;病理上二者皆以通为顺，以塞为逆，玄府逆则“玄府闭塞”，络脉逆则“久病入络、络脉瘀阻”[6]。综上，玄府和络脉在功能和结构上相互补充，共同构成基本的玄府-络脉微观结构单元。

2 生理上前列腺与玄府-络脉的关系

前列腺是男性最大的性附属腺，有分泌前列腺液和控制排尿的功能，在男性的生、长、壮、老中发挥着重要作用。在中医文献中无明确的解剖学概念与之相对应，现将其归属于“精室”范畴。明代《类经附翼》记载精室“居直肠之前，膀胱之后，当关元气海之间”，《医学精义·五藏九窍》记载“前阴有精窍……精窍内通精室”，前列腺从解剖位置上看很接近“精室”的描述：前列腺位于盆腔内，底部紧接膀胱，后于直肠相邻，中央有尿道贯穿，左右射精管从底部进入并开口于精阜;《医经精义·男女天癸》提到：“女子之胞，男子名曰精室，乃血气交会，化精成胎之所。”精室具有化生生殖之精的功能，这与前列腺液参与组成精液的功能相类似。由此可见，前列腺可从解剖位置和功能特点上归属“精室”。秦云峰[7]则认为精室与书中记载的女子胞有极为相似的特点，冲任督三条经脉同起于胞中，亦与精室密切相关。冲任督三脉调节周身之气血，调控生殖机能，精血同源，精室的养精生精功能有赖于经脉气血充盛滋养。精室为奇恒之府，能藏能泄[8]，精室所藏精气充沛满盈，方可表现欲强和育嗣之功能;精室宜通不宜滞，所藏之精在盈满后，贵在通利，方可藏泄正常，正如张子和言：“惟以气血流通为贵……是以君子贵流不贵滞，贵平不贵强”[9];前列腺在性冲动、饮酒、食入辣椒等后常进入充血状态，反复充血极易受到外邪侵袭而引发病变，此需脉道通利，气机通畅，气血通利方能邪不可干。

遍布机体的玄府-络脉结构，与宏观上的经络、三焦或腠理共同构成机体精、气、血、津、液等的循环通道。玄府开阖通利，气机运行正常，气血津液等精微物质等可顺利输布至前列腺中;络脉通利，气血津液运行通畅，精室得五脏六腑之精滋养，藏泄正常，正气盛而邪不可干。从解剖结构上看：由阴部内动脉、膀胱下动脉、直肠下（中）动脉及前列腺静脉丛网络与络脉中血络的组织结构极其相似。从气血运行上看，玄府-络脉体系参与气血循环，还调节着血脉内外血液和津液的互化、双向流动，络脉细微狭窄，气血运行缓慢，有易滞易瘀的特点，这与前列腺的血液循环易出现障碍、腺管易狭窄的结构特点相似。此外，玄府与神机运转有关，神机的活动有赖于气血精微的充养，前列腺即为精室，玄府通利，则神机升降出入，循环往复，方能使性活动正常发挥。

总之，玄府-络脉通利，气机运行通畅，气血津液等精微物质可顺利输送至前列腺中，前列腺得以濡养，正气盛而邪不可干。

3 病理上慢性前列腺炎与玄府-络脉的关系

慢性前列腺炎属于中医学“精浊”、“白浊”、“劳淋”、“腹痛”等范畴。《证治要诀·白浊》记载：“如白浊甚，下淀如泥，或稠黏如胶，频逆而涩痛异常……此是精浊窒塞窍道而结。”精浊多见于青壮年，病位在前列腺，病情复杂多变，病机多正气不足，邪气未尽的虚实夹杂证。慢性前列腺炎（Chronic protatitis，CP）是泌尿外科常见的疾病之一，NIH（美国国立卫生院）将前列腺炎分为四型，其中临床以非细菌性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征（Chronic Abacterial Prostatitis/Chronic Pelvic Pain Syndrome，CABP/CPPS）最为常见，占90%～95%[10-11]。慢性前列腺炎是指以小腹、会阴等区域长期慢性反复的疼痛或不适，伴有尿道刺激症状，性功能、生育力下降，精神心理症状等为特征表现的综合征[12]。

根据近年来多次流行病学调查显示[13-15]，慢性前列腺炎的病因病机主要涉及湿热、肾虚、血瘀3个方面，中医辨证多分为湿热、肾虚、血瘀、肝郁等证型。刘完素在《素问玄机原病式》提到：“若……悉由热气怫郁、玄府闭密而致。气液血脉，荣卫精神，不能升降出入故也，各随郁结微甚而见病之轻重也。”玄府闭塞是玄病的主要病机。玄府郁闭，气失宣通，循行周身的精神荣卫、血气津液因玄府闭塞难至前列腺，前列腺的腺液及代谢废物无法通过玄府排出，导致气血瘀阻精室，酿生内毒。魏贤品等[16]认为，当致病因素侵袭前列腺，致使前列腺液的產生和排泄失常，即前列腺藏泄功能失调，这是由于前列腺周围有大量的络脉部署，络脉郁滞或虚滞均可导致其或实或虚，从而影响前列腺功能。络脉狭窄，湿热、血瘀、肝郁等病因亦使得络脉出现郁滞的情况;且易入难出的特性使病邪缠绵，日久必本虚标实，易积成形的特点也容易出现浊物瘀阻，从而形成络脉虚滞。气血由此便运行障碍，最终经络瘀阻。现代研究也发现[17]，前列腺发生慢性炎症时，前列腺腺泡、腺管和周围间质均呈发生炎性反应，这些病变组织在长期充血、水肿的环境中引发腺体增大，腺管管腔发生狭窄;腺管容易被脓性分泌物及脱落上皮细胞阻塞，使腺泡腔扩张，这些都加重引流障碍，更加重了前列腺腺泡扩张、纤维变性、腺体萎缩等，纤维变严重者，腺体萎缩引起膀胱颈纤维化，从而发生尿流动力学改变，导致尿液反流或排尿困难等，可见慢性前列腺炎的病理改变符合中医理论“久病入络、精瘀络脉”的病机。正如《得心集医案·淋浊门·败精阻窍》中所言：“其离位之精，出而不出，日久必聚为腐秽胶浊，且牵引新精妄动，故溺欲出，而败精先阻于外，是以管痛艰涩也。”

慢性前列腺炎的发生与气血运行不畅息息相关，玄府-络脉闭塞，气机运行不畅，气血津液难以出入精室，精室疏泄失常而败精疼痛。玄府-络脉有常有变，常则通，变则病，在络则为病络，在玄府则为玄府闭塞，可相互影响。若病情缠绵或失治误治，易引起玄府-络脉闭塞，造成气滞血瘀、湿热瘀滞、气虚血瘀、因虚致瘀等病理改变，最终因虚、滞、瘀等导致气机不调，血失流畅，脉络瘀阻，精道不通，发为精浊。

4 治疗上慢性前列腺炎与玄府-络脉的关系

玄府-络脉闭塞，气机不畅，疾病由生。此时应开通玄府、活血通络，使病变的玄府-络脉恢复其正常状态。观古今医案之记载，鲜有通过“玄府-络脉”治疗慢性前列腺炎的论述。依据“玄府以通为用”“以通为顺，以闭为逆”“贵开忌阖”等原则，开通闭塞之玄府，虚则补益为主，实则祛邪为主，皆可恢复玄府开合功能。开通玄府治法有狭义与广义之分，狭义开玄是指采用辛散宣通药直接作用玄府以恢复其开合通利的功能，广义开玄指治疗引起玄病的病理产物或基本病机，以调节玄府的开合通利为主，如理气、利水、活血、祛痰、补虚等法[18]。基于此，采用间接开玄法，宣通气血津液运行、祛除病理产物，玄府恢复开合有度，气机调畅，气、血、津（精）等精微物质得以布散滋养前列腺，使其邪去正安。

根据前述络脉的生理特点和病理变化，活血通络，以恢复络脉通利为主。有学者认为[19]，“精室不通”之本源是认识慢性前列腺炎的关键，指导运用活血、通络、行气、通瘀等“通法”治疗，可通畅血管，使前列腺的血运改善，促进炎性吸收，使梗阻的腺体恢复，从而增加疗效。亦有研究[20]通过对40余年来国内中医药诊治慢性前列腺炎相关文献的收集整理分析，发现中医证型以气滞血瘀及湿热瘀滞为主，治疗上也主要为活血化瘀、清热利湿，其中，乳香、没药两味活血药在治疗慢性前列腺炎时的使用频率较高。基于此采用活血之药，可使瘀阻的前列腺恢复通利，气、血、津（精）得以疏布，气血通畅，血瘀根结破除，诸症自愈。

因此，前列腺玄府-络脉闭塞，治疗上应用开玄理气、活血通络法，可使气机调畅，脉络通利，气血畅达，诸症自愈。临床上，丁世霖副教授使用开玄理气、活血通络法在治疗慢性前列腺炎上疗效显著，现撷取经典病案一则。

5 典型病案

耿某，男，43 岁，已婚。2020年8月3日初诊，主诉：小腹胀痛3月，加重1周。3个月前无明显诱因出现小腹胀痛，遂至昆明市延安医院行泌尿系超声检查，提示前列腺轻度增生伴多发钙化，未予治疗，6月17日再发加重，即至当地社区医院就诊，查尿常规和PSA无明显异常，予抗炎补液治疗（具体情况不详），治疗3 d后自诉症状有所改善。7 d前在过量饮酒后再次出现小腹及会阴部坠胀疼痛，伴小便淋沥涩痛、阴囊潮湿，无尿频尿急，自服中成药无明显缓解。刻诊：小便淋沥涩痛，会阴部间断坠痛不适，纳眠可，大便偏干，舌质暗，苔白，脉弦涩，前列腺液常规检查：卵磷脂小体：+++，WBC：0-5/HP。西医诊断为慢性前列腺炎;中医诊断为精浊，证属玄府闭塞、络脉瘀阻证。治以活血开玄、化瘀通络，方以活血通精汤合桂枝茯苓丸加减化裁：当归10 g，鸡血藤30 g，烫狗脊15 g，益母草15 g，怀牛膝15 g，炒菟丝子15 g，制何首乌15 g，桂枝10 g，茯苓20 g，白芍15 g，桃仁15 g，牡丹皮15 g，黄芪30 g。7剂，水煎服，每日1剂，每日3次，并嘱其忌烟酒、禁食牛养肉、大蒜等发物。8月10日复诊：服药7剂后，患者觉小腹及会阴部不适缓解，发作次数减少，小便仍感不适。患者病情较前改善，续以前方14剂。08月24日三诊：患者觉小腹及会阴部疼痛症状消失，小便未感不适，患者病情明显好转，嘱其停药保养，忌烟酒、禁食牛养肉、大蒜，适度锻炼身体。

按：慢性前列腺炎是泌尿男科的常见病、多发病，常引起排尿异常、慢性疼痛等症状，严重影响患者的生活质量。中医学将本病归属“精浊”、“白浊”等范畴。导师丁世霖副教授认为本病病机的主要为精室瘀阻，合理运用“通”法为治疗的关键，男子以精为本，精血通畅方能恢复其原本功能，故治法以活血开玄通络为主。

该慢性前列腺炎患者瘀血阻滞精窍在先，近来饮酒，致肝胆湿热下注，浊瘀精室，败精涩痛，故小腹及会阴疼痛不适、小便涩痛。此病病机关键在于玄府-络脉闭塞，故当活血开玄，化瘀通络。方中桃仁、益母草、丹皮活血化瘀通络，鸡血藤去瘀生新、怀牛膝逐恶血流结、茯苓亦利少腹中恶血，即是破血，通利经脉;然玄府结者以桂枝之辛开之，白芍缓急止痛;茯苓以其淡渗之力，利而行之，湿祛则气畅，气行则血行;当归为血中之要药，活血补血，通经活络;黄芪托毒排脓、调畅气血;菟丝子、制何首乌、狗脊补肝肾、益精血，滋养精室。牛膝能引诸药下行。诸药合用，共奏活血开玄、化瘀通络之功。

6 小结

玄府-络脉作为遍布前列腺的微观体现，加之气血津液的输布流通规律，使得玄府-络脉闭塞理论成为指导治疗慢性前列腺炎具有一定的实际意义，同时，正因玄府-络脉的病理生理特点赋予其易使病邪留恋、易致病灶疼痛，这种特点使其可广泛应用在各个疾病的临床辨证。此外，笔者发现无论“玄府-络脉”理论在病因病机、名家经验、临床表现、治疗方法等均体现其病理在血瘀，其关键病机在玄府-络脉闭塞。故治疗方式均以开玄理气、活血通络，辨因、辨病、辨证论治是所求，以期对临床有一定的参考价值[21]。

参考文献：

[1]罗再琼，黄文强，杨九一，等.“玄府”：藏象理论的微观结构[J].中医杂志，2011，52（16）：1354-1356.

[2]王明杰.“玄府”论[J].成都中医学院学报，1985（3）：1-4.

[3]冯释纬.络脉-玄府理论与慢性复杂性疾病的关系研究[J].中华中医药杂志，2020，35（3）：1544-1547.

[4]常成成，魏聪，吴以岭.脉络学说“孙络-微血管”概念及其临床指导意义[J].中医杂志，2016，57（1）：7-11.

[5]陆鹏，由凤鸣，胡幼平.玄府——络脉体系概论[J].中国中医基础医学杂志，2017，23（1）：29-30.

[6]张先元，杨淦，董滟.玄府理论与络病学说比较分析[J].亚太传统医药，2014，10（20）：10-12.

[7]秦云峰.对中医“男胞”——前列腺生理功能再认识[J].中华男科学，2003（1）：76-78.

[8]王劲松，查安生.略论精室当为奇恒之腑[J].南京中医药大学学报，1996（3）：8-9.

[9]张子和.邓铁涛，赖涛整理.儒门事亲[M].北京：人民卫生出版社，2005：59-68.

[10]Krieger JN，Nyberg L，Nickel JC.NIH consensus definition and classification of prostatitis[J].JAMA，1999，282（3）：236-237.

[11]Stephen FM，Anthony JS，Praveen T.Immune mediators of chronic pelvic pain syndrome[J].Nature Reviews Urology，2014，11（Suppl.1）：259-269.

[12]梁朝朝，夏术阶，邓春华，等.前列腺盆腔综合征中国专家共识[J].现代泌尿外科杂志，2020，25（12）：1052-1057.

[13]李兰群，李海松，郭军，等.慢性前列腺炎中医证型临床调查[J].中华中医药杂志，2011，26（3）：451-454.

[14]周青，贺菊乔，王大进，等.1083例慢性前列腺炎中医证型分布调查研究[J].湖南中医药大学学报，2008，28（6）：71-73+79.

[15]李海松，韩富强，李曰庆.918例慢性前列腺炎中医证型分布研究[J].北京中医药，2008（6）：416-418.

[16]魏贤品，徐福松.前列腺痛的中医治疗[J].辽宁中医学院学报，2000（1）：29-30.

[17]何清湖，秦国政.中西医结合男科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：288-294.

[18]王小强，白雪，唐红梅，等.开通玄府法的研究与应用进展[J].中华中医药杂志，2018，33（9）：4020-4023.

[19]张春和，张春城.“通法”论治慢性前列腺炎研究进展[J].世界中西醫结合杂志，2012，7（12）：1087-1090.

[20]刘胜京，高庆和，邓楹君，等.基于知识图谱中医药诊治慢性前列腺炎研究现状分析[J].中国中西医结合杂志，2021，41（7）：817-822.

[21]张玲，任飞强，尤耀东，等.从“玄府-络脉”探讨勃起功能障碍[J].四川中医，2020，38（11）：43-46.

（收稿日期：2021-11-04）