超声征象诊断儿童急性阑尾炎合并穿孔的价值▲

路 婧 黎新艳 杨水华 刘萍萍 韦佳宋

(广西壮族自治区妇幼保健院超声科，南宁市 530003，电子邮箱：lujing_4632@163.com)

儿童急性阑尾炎发病率约为4‰[1]，而阑尾炎合并穿孔多见于学龄期儿童[2]。对于未合并穿孔的阑尾炎患儿可以保守治疗，而对于合并穿孔的急性阑尾炎患儿，若不能得到及时规范的诊断及治疗，将出现严重的并发症。因此，及早诊断急性阑尾炎合并穿孔对临床医生选择治疗方式有重要的指导意义。超声诊断急性阑尾炎有较高的准确度，而超声诊断急性阑尾炎合并穿孔需要结合更多相关的影像信息。本研究回顾性分析142例急性阑尾炎儿童的多个超声征象，评价这些超声征象对阑尾炎合并穿孔的临床诊断价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入2020年1月至2021年6月我院收治的142例急性阑尾炎患儿，对其临床资料和超声图像进行回顾性分析。纳入标准：术前行超声检查；手术及病理结果确诊为急性阑尾炎。排除标准：术前超声未能显示阑尾或回盲部者。其中男童87例、女童55例，患儿年龄1～16(7.7±3.5)岁。根据术中发现穿孔情况将患儿分为穿孔组43例、无穿孔组99例。穿孔组中男童23例、女童20例，患儿年龄(7.1±3.2)岁；无穿孔组中男童64例、女童35例，患儿年龄(8.0±3.6)岁。两组患儿的性别构成和年龄差异均无统计学意义(均P>0.05)。

1.2 术前超声检查 采用日立HI VISION 彩超及Preirus线阵高频探头(5 MHz～12 MHz)、小型凸阵探头(5 MHz～7 MHz)，或日立阿洛卡Prosound彩超及线阵高频探头(5 MHz～12 MHz)进行检查。使用高频探头联合低频探头扫查腹部，根据解剖结构在右下腹寻找回盲部与阑尾，必要时扩大扫查范围。记录每例患儿的病变阑尾壁层次情况(是否能分辨高低相间的五层结构、甚至中断)、是否存在阑尾腔内粪石、是否可见阑尾周围肠间积液、右下腹是否有包裹性积脓、阑尾附近系膜回声增强范围(局限于阑尾周围或是扩大至右下腹甚至其他区域)、腹腔积液深度(深度>1 cm则为较多，相反则为少)。若在术前进行了1次以上的超声检查，则选择离手术时间最近的一次检查图像进行回顾分析。

1.3 统计学分析 使用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验；采用多因素二元Logistic回归模型分析相关超声征象与急性阑尾炎合并穿孔的相关性；通过绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线评估相关超声征象诊断急性阑尾炎患儿合并穿孔的效能。 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患儿超声征象的比较 穿孔组中，共10例患儿表现为阑尾壁层次中断，该征象检出率为23.3%，其中在2例患儿阑尾壁内探及短棒状气体样强回声，其余患儿的阑尾壁穿孔处连续性中断，局部显示不清，典型超声图像见图1。与无穿孔组相比，穿孔组存在阑尾壁层次不清(壁中断)、阑尾周围出现肠间积液、右下腹出现包裹性积脓、阑尾附近系膜回声增强范围扩大超声征象的患儿比例更高(均P<0.05)，两组阑尾腔内粪石的检出率和腹腔积液量增多的情况比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

图1 急性阑尾炎合并穿孔患儿阑尾壁层次中断的典型超声图像

表1 两组患儿超声征象的比较[n(%)]

2.2 多因素二元Logistic回归分析结果 根据相关研究[3-4]结果，阑尾腔内粪石有助于诊断急性阑尾炎合并穿孔，故将阑尾腔内粪石及2.1中有统计学意义的征象作为自变量，以是否穿孔作为因变量，进行多因素二元Logistic回归分析，变量赋值见表2。结果显示：阑尾壁层次不清(壁中断)者、存在右下腹包裹性积脓者、阑尾附近系膜回声增强的范围超出阑尾周围者合并穿孔的概率较高(均P<0.05)。见表3。

表2 变量赋值情况

表3 多因素二元Logistic回归分析结果

2.3 ROC曲线分析结果 采用ROC曲线评估阑尾壁层次、右下包裹性腹积脓、阑尾附近系膜回声增强范围诊断急性阑尾炎患儿合并穿孔的效能，结果显示三者曲线下面积均>0.7(均P<0.001)。通过Logistic回归模型获得三者联合诊断的预测概率，三者联合诊断急性阑尾炎合并穿孔的ROC曲线下面积达0.887。见表4与图2。

表4 3种超声征象单独或联合诊断急性阑尾炎合并穿孔的效能

图2 3种超声征象单独或联合诊断急性阑尾炎合并穿孔的ROC曲线

3 讨 论

穿孔是急性阑尾炎常见的并发症之一，急性阑尾炎合并穿孔不仅影响临床医生对治疗方案的选择，还会延长患者的住院时间[5]，是临床医生关注的重点。儿童急性阑尾炎容易合并穿孔，症状常常不典型。因此，超声检查对急性阑尾炎是否合并穿孔的判断十分重要。

阑尾壁层次中断是急性阑尾炎合并穿孔最直接的超声征象，在本研究穿孔组患儿中，该征象的检出率仅为23.3%(10/43)，检出率并不高。其中，在2例患儿的超声图像上发现有短棒状气体样强回声以一定角度突入阑尾壁内，使中断处得以显现；其余病例阑尾壁中断处充满了渗出液，周围壁回声模糊，故进行分辨存在一定困难，而且阑尾不同部位的病变程度并不一致，往往是离病变部位中心越远炎症表现越轻。因此，应尽量进行阑尾的全程扫查和观察，这对于评估急性阑尾炎是否合并穿孔具有重要意义。

本研究结果显示，存在阑尾壁层次不清(壁中断)、右下腹包裹性积脓、阑尾附近系膜回声增强范围扩大的急性阑尾炎患儿合并穿孔的概率增加(均P<0.05)，三者对急性阑尾炎合并穿孔患儿均具有一定的诊断价值(曲线下面积均>0.7)。急性阑尾炎合并穿孔时，阑尾壁不仅水肿增厚，还有大量炎细胞浸润，因此，阑尾壁层次不清的征象对诊断急性阑尾炎合并穿孔有较高的价值。有学者认为，阑尾黏膜下层缺失对诊断急性阑尾炎合并穿孔有较高的价值[6-7]，但是敏感度与特异度均不高(分别为75.36%、59.65%),这是因为该征象的超声检查对操作者有较高的要求，且炎症可影响阑尾壁层次的分辨。而本研究仅简单根据阑尾壁层次的清晰程度进行判断，结果显示阑尾壁层次不清(或中断)对诊断急性阑尾炎合并穿孔的敏感性与特异性尚可接受(分别为79.1%、70.7%)，应用性更佳。渗出的纤维素包裹肠间积液引起右下腹包裹性积脓，该征象提示腹腔内炎症严重、病程比较长，因此穿孔的可能性较高，其用于诊断急性阑尾炎合并穿孔具有特异度高(91.9%)、敏感度低(48.8%)的特点，这与其他学者的结论[8]相似。而这也提示，严重的化脓性阑尾炎也可以形成积液的包裹，而病程较短的穿孔性阑尾炎也可能在就诊时未形成包裹，此时会导致误诊或漏诊。阑尾周围系膜回声增强提示炎症引起的阑尾周围炎，本研究结果显示，炎症范围超出阑尾周围并向回肠末端及盲肠、升结肠等肠管周围系膜蔓延时提示阑尾穿孔的可能性明显增加，是阑尾周围系膜回声增强范围局限于阑尾周围者的9.5倍(OR值=9.50)，其诊断急性阑尾炎合并穿孔的敏感度与特异度分别为86.0%、72.7%，这与方凡等[9]的研究结果相符。虽然单个超声征象诊断急性阑尾炎合并穿孔的效能一般(曲线下面积均<0.85)，但是结合三者进行诊断时ROC曲线下面积达0.887，具有更高的诊断效能。其他学者的研究结果也显示，结合多个有价值的超声征象可以提高超声诊断阑尾炎合并穿孔的特异度，从而提高检出率[10]。

阑尾粪石与阑尾穿孔的关系存在一定争议[3-4,11]，这是因为未发现穿孔的急性阑尾炎及正常阑尾的腔内也可能有粪石。本研究中，穿孔组的粪石检出率稍高，但与非穿孔组比较差异并无统计学意义(P>0.05)。既往文献报告，儿童阑尾炎的粪石患病率要高于成人[12]，而阑尾腔内粪石是阑尾炎保守治疗失败的一个独立高危因素[7]，其可引起阑尾壁的血供不畅，加速阑尾炎症的进展[13]，因此大部分学者建议儿童阑尾炎合并粪石时需及时手术。有学者认为肠间积液、腹腔积液与阑尾炎合并穿孔相关[14]，而本研究中二者与急性阑尾炎合并穿孔的关系不密切。笔者认为腹腔积液增多是急性阑尾炎发生时炎症渗出量增多的表现，既可以是由炎症渗出引起，也可以由穿孔阑尾的腔内容物进入腹腔引起，因而特异性不高。

综上所述，阑尾壁层次不清(壁中断)、阑尾附近系膜回声增强范围扩大、右下腹包裹性积脓等超声征象与儿童急性阑尾炎合并穿孔的关系较为密切，对于急性阑尾炎合并穿孔具有较好的诊断价值，三者联合判断时可进一步提高诊断效能，能为临床医生研究急性阑尾炎的诊疗方案提供必要的信息。 但本文系回顾性研究，受到较多的限制，所得的结论不够客观，需要前瞻性的研究进一步验证。