PFNA联合唑来膦酸治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效及对关节功能的影响

郑伟 王磊 朱芮 朱小萌 陈晨 阿力·艾拜

老年股骨粗隆间骨折是常见的骨质疏松性骨折，而骨质疏松是一种以骨量降低和骨组织微结构破坏为特征，导致骨脆性增加和骨折风险增高的代谢性骨病。对于老年人，低暴力损伤亦可导致骨折发生，因此老年人发生股骨粗隆间骨折的风险高于中青年群体[1]。随着人口老龄化加剧，骨质疏松性骨折的发生率逐渐增高。股骨近端防旋髓内钉（Proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）内固定术是目前临床治疗股骨粗隆间骨折的常用术式，具有创伤小、出血轻微、恢复快、并发症少等优势，但老年股骨粗隆间骨折患者骨质脆性较高，术后易造成患者骨质疏松，进而影响术后恢复[2]。双膦酸盐的抗骨质疏松效果已得到临床认可[3]，但双膦酸盐代表药物唑来膦酸与PFNA联合治疗老年股骨粗隆间骨折的临床研究较少。本研究选取我院2018年1月～2020年12月收治的112例老年股骨粗隆间骨折患者为研究对象，探讨PFNA联合唑来膦酸治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效及对关节功能的影响。

1 材料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年1月～2020年12月我院112例老年股骨粗隆间骨折患者临床资料，根据治疗方案分为对照组（56例，接受PFNA联合常规药物治疗）和研究组（56例，接受PFNA联合唑来膦酸治疗）。本研究经我院伦理委员会批准。纳入标准：①符合股骨粗隆间骨折诊断标准[4]；②满足股骨粗隆间骨折手术指征[5]；③年龄≥60岁；④均接受肌骨超声与X线检查且资料完整；⑤患者对研究知情且自愿参与。排除标准：①合并骨肿瘤；②合并骨髓病变；③合并凝血功能障碍；④全身多处骨折；⑤合并精神疾病，依从性差；⑥既往有股骨骨折病史。两组患者基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2 方法

1.2.1 PFNA手术治疗 两组患者均接受PFNA手术治疗，术前进行X线片及常规血清学检查，请相关科室会诊评估治疗内科疾病，伤后至手术时间为3～11d，平均6.7d。确认符合PFNA手术指征后由同一组医护人员进行闭合复位PFNA手术。术后进行抗炎、镇痛、防粘连、康复训练等基础治疗。

1.2.2 药物治疗 待患者全身创伤应激反应稳定，术后2～10d，平均5d，给予药物治疗。对照组接受常规药物治疗：给予骨化三醇片（国药准字H20030491，0.25μg/片，正大制药有限公司）0.25μg/次，2次/天；碳酸钙D3片（国药准字H20093675，0.5g/片，北京振东康远制药有限公司）0.5g/次，2次/天，疗程3年。研究组在对照组基础上联用唑来膦酸治疗：给予唑来膦酸（国药准字H20113138，100ml：5mg，正大天晴药业集团股份有限公司）5mg/次静脉滴注，滴注时间≥15～20min，1次/年，连续用药3年。

1.3 观察指标

1.3.1 骨代谢指标 术前1d与术后14d采集患者外周空腹静脉血，检测骨碱性磷酸酶（Bone alkaline phosphatase，BALP）、血钙（Ca）、血磷（P）。

1.3.2 髋关节功能 治疗前与治疗后1个月、3个月、6个月采用Harris髋关节功能评分表[5]评估患者髋关节功能，该量表包含疼痛感、步态、功能活动、畸形及活动度5个维度，总分100分，分值越高提示关节功能越好。

1.3.3 骨密度 治疗前与治疗后1个月、3个月、6个月、12个月采用双能量X线吸光测定法检测骨密度T值，选定部位为健侧髋或腰椎，取平均值。

1.3.4 不良反应 对比两组治疗期间发热、食欲减退、关节痛等不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，正态分布且组间方差相等的计量资料采用t检验；计数资料采用χ2检验；多组数据比较采用重复测量方差分析；以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后骨代谢指标对比 治疗前两组BALP、Ca、P水平差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组BALP、Ca、P水平均高于本组治疗前，且治疗后研究组BALP、Ca、P水平高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组治疗前后BALP、Ca、P水平对比（±s）

表2 两组治疗前后BALP、Ca、P水平对比（±s）

注：与本组治疗前比较，aP<0.05

2.2 两组不同时间髋关节功能对比 治疗前与治疗后1个月两组Harris评分差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后3个月、6个月两组Harris评分高于本组治疗前，且治疗后3个月、6个月研究组Harris评分高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组不同时间Harris评分对比（±s，分）

表3 两组不同时间Harris评分对比（±s，分）

注：与本组治疗前比较，aP<0.05

2.3 两组不同时间骨密度T值对比 治疗前两组骨密度T值差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后1个月、3个月、6个月、12个月两组骨密度T值均高于本组治疗前，且治疗后1个月、3个月、6个月、12个月研究组骨密度T值均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 两组不同时间骨密度T值对比（±s）

表4 两组不同时间骨密度T值对比（±s）

注：与本组治疗前相比，aP<0.05

组别 n 治疗前 治疗后1个月 治疗后3个月 治疗后6个月 治疗后12个月研究组 56 -2.75±0.20 -2.17±0.16a -2.05±0.17a -1.94±0.18a -1.82±0.21a对照组 56 -2.77±0.19 -2.35±0.21a -2.16±0.20a -2.05±0.20a -1.96±0.23a t 0.649 6.098 3.748 3.657 4.021 P 0.518 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 两组治疗期间不良反应对比 研究组与对照组总不良反应发生率（14.29% vs 10.71%）比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表5。

3 讨论

股骨粗隆间骨折是一种好发于老年群体的髋部骨损伤性疾病，随着老龄化程度的加重，老年髋部骨折的发生率也逐渐上升[6]，而股骨粗隆间骨折在髋部骨折中占比较高[7，8]。由于老年人骨密度较低，骨脆性增加，滑倒、跌落等低能量损伤可导致骨质疏松的老年人股骨粗隆间骨折。现阶段临床尚缺乏治疗股骨粗隆间骨折的理想药物，早期手术内固定和功能锻炼是目前公认的治疗原则。临床治疗股骨粗隆间骨折仍以手术治疗为主，PFNA是治疗股骨粗隆间骨折的常用术式，大部分患者术后骨折部位愈合良好，治疗效果得到认可[9]。但老年患者受骨质疏松及其他基础疾病的影响，手术后容易出现一系列并发症，降低患者生活质量。术后可能发生愈合不良或二次骨折等，其中骨密度降低引起的骨脆性较高是影响患者预后的主要原因[10]。骨化三醇片与钙剂是老年骨折患者手术后的常用药物，对于提高骨密度、促进骨愈合具有积极作用，可有效改善患者预后。但部分老年股骨粗隆间骨折患者在接受骨化三醇片、钙剂等药物治疗后骨密度改善效果并不理想，不利于术后康复，因此存在一定的局限性。双膦酸盐已成为国内指南推荐的抗骨质疏松药[11]，其代表性药物唑来膦酸在改善骨密度方面的效果已得到临床研究证实。因此，本研究探讨PFNA联合唑来膦酸治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效及对髋关节功能的影响。

钙质沉积不足可引起BALP表达水平升高，而P主要以无机盐的形式沉积于骨骼内，Ca则全部分布于血浆中，正常状态下血液中上述指标表达水平较稳定，而发生骨代谢及骨性病变时血液中上述指标表达水平可出现异常[12，13]。本研究结果显示，治疗后两组患者Ca、BALP、P水平均高于本组治疗前，差异有统计学意义（P<0.05），表明骨化三醇片、钙剂或联合唑来膦酸均可改善老年股骨粗隆间骨折患者PFNA术后骨代谢能力，与庞彬等[14]研究结果一致；同时，治疗后研究组BALP、Ca、P水平高于对照组，两组差异有统计学意义（P<0.05），表明联合唑来膦酸可进一步改善老年股骨粗隆间骨折患者骨代谢能力，从而促进PFNA术后骨折愈合。骨密度可以反映骨结构矿化程度，是抗骨质疏松药物疗效的重要指标。本研究显示术后规律使用钙剂、骨化三醇以及唑来膦酸治疗骨质疏松可改善骨密度。本研究中两组患者治疗后1个月、3个月、6个月、12个月骨密度T值较治疗前均有所提升，差异有统计学意义（P<0.05），表明常规药物及联合抗骨质疏松治疗对骨密度的改善均有效。PFNA术后联合抗骨质疏松药物唑来膦酸治疗较PFNA术后联合常规药物治疗患者骨密度T值显著提升（P<0.05），表明唑来膦酸可有效抑制骨破坏、减缓骨丢失，从而增加骨量，也说明综合全面的抗骨质疏松治疗方案更有助于骨密度的改善，可增加内固定对骨折的固定强度，提供更好的生物力学特性，从而进一步改善关节功能。本研究结果显示，治疗后两组患者Harris髋关节功能评分均升高，且研究组治疗后3个月、6个月Harris评分高于对照组（P<0.05），表明PFNA术后联合唑来膦酸可进一步改善老年股骨粗隆间骨折患者髋关节功能。使用抗骨质疏松药物唑来膦酸能更有效地增加骨质矿化，同时减轻骨痛，为老年股骨粗隆间骨折患者术后功能恢复提供更多的保障，最终提高患者生活质量，与叶征等[15]研究相符。此外，治疗期间研究组与对照组总不良反应发生率差异无统计学意义（P>0.05），表明PFNA术后联合唑来膦酸治疗的安全性较高。

综上所述，PFNA联合唑来膦酸治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效确切，可有效改善患者骨代谢指标、骨密度及髋关节功能，促进患者术后骨折愈合，提高患者生活质量，安全性高，且治疗方案易于实施，具有临床推广价值。