腹腔镜联合胆道镜取石术治疗复杂性肝胆管结石患者的效果及对免疫功能、生活质量的影响

唐彪 田俊杰 谢龙辉 何华日

【摘要】 目的：探討腹腔镜联合胆道镜取石术治疗复杂性肝胆管结石的效果及对患者免疫功能、生活质量的影响。方法：选取2018年1月-2020年7月永州市中心医院收治的100例复杂性肝胆管结石患者，根据随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组50例。观察组给予腹腔镜联合胆道镜取石术，对照组给予开放手术。比较两组围手术期指标、免疫功能、生活质量评分及并发症发生情况。结果：两组取石成功率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组手术时间长于对照组，术中出血量少于对照组，肠道功能恢复时间、引流时间及住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后3 d，观察组CD4+、CD4+/CD8+水平均低于对照组，CD8+水平高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后1个月，观察组生活质量评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：腹腔镜联合胆道镜取石术治疗复杂性肝胆管结石临床疗效显著，术后恢复快，对免疫功能影响小，提高生活质量，安全性高，值得临床推广。

【关键词】 腹腔镜 胆道镜 复杂性肝胆管结石 免疫功能 生活质量

Effect of Laparoscopy Combined with Choledochoscopy Lithotomy in the Treatment of Complex Hepatolithiasis and Its Influence on Immune Function and Quality of Life/TANG Biao， TIAN Junjie， XIE Longhui， HE Huari. //Medical Innovation of China， 2022， 19（17）： -114

[Abstract] Objective： To investigate the effect of laparoscopy combined with choledochoscopy lithotomy in the treatment of complex hepatolithiasis and its influence on immune function and quality of life. Method： A total of 100 patients with complex hepatolithiasis admitted to Yongzhou Central Hospital from January 2018 to July 2020 were selected， they were divided into observation group and control group according to random number table method， with 50 cases in each group. The observation group was treated with laparoscopy combined with choledochoscopy lithotomy， while the control group was treated with open surgery. Perioperative indexes， immune function， quality of life score and incidence of complications were compared between two groups. Result： There was no significant difference in the success rate of stone extraction between two groups （P>0.05）. The surgical time in the observation group was longer than that in the control group， the amount of intraoperative blood loss in the observation group was less than that in the control group， and the recovery time of intestinal function， drainage time and hospitalization time in the observation group were shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 3 d after surgery， the levels of CD4+ and CD4+/CD8+ in the observation group were higher than those in the control group， and CD8+ level in the observation group was lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 1 month after surgery， the quality of life scores in the observation group was higher than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of complication rate in the observation group was lower than those in the control group， the differences was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Laparoscopy combined with choledochoscopy lithotomy is effective in the treatment of complex hepatolithiasis， with rapid postoperative recovery， little impact on immune function， improved quality of life and high safety， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Laparoscopy Choledochoscopy Complex hepatolithiasis Immune function Quality of life

First-author’s address： Yongzhou Central Hospital， Hunan Province， Yongzhou 425000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.17.028

肝胆管结石是肝胆外科常见疾病，随着人们饮食结构的改变，发病率逐年升高，给患者带来严重的不良影响。目前肝胆管结石病因不明，若治疗不及时可导致肝硬化、胆管炎等。复杂性肝胆管结石由于复杂的解剖、病理等原因，导致临床疗效不理想[1]。近年来，随着肝胆外科微创技术的发展，腹腔镜技术已应用于复杂性肝胆管结石的治疗，文献[2]报道，腹腔镜下胆总管探查术治疗肝胆管结石成功率大于90%。但复杂性肝胆管结石手术难度高、时间长，难免对患者免疫功能、应激反应造成影响[3]。目前有关腹腔镜手术治疗复杂性肝胆管结石的文献报道较少，对患者应激反应、免疫功能的影响尚不清楚。基于此，本研究观察了腹腔镜联合胆道镜治疗复杂性肝胆管结石患者的效果及对免疫功能和生活质量的影响，旨在为复杂性肝胆管结石治疗提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月-2020年7月永州市中心医院收治的100例肝胆管结石患者。纳入标准：（1）所有患者经CT、B超及胆道镜检查明确诊断;（2）无手术禁忌证;（3）近3周内无免疫抑制剂使用史。排除标准：（1）孕妇或哺乳期女性;（2）合并肝胆系统肿瘤;（3）不能配合研究。根據随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组50例。本研究经医院伦理委员会批复，所有患者均知情同意并签订知情同意书。

1.2 方法 两组患者术前常规禁食8 h，保留灌肠等，全麻下气管插管，取仰卧位。观察组行四孔法腹腔镜联合胆道镜取石术，具体步骤如下：首先，于脐上缘做10 mm孔建立气腹，置入腹腔镜镜头，然后分别于剑突下，右肋缘下4 cm与锁骨中线、腋前线交点处打孔，探查腹腔明确结石位置，切除胆囊，保留胆囊管，纵行切开胆总管前壁置入胆管镜，探查胆总管及肝内胆管，较小的结石使用网篮取出，较大的结石使用取石钳取出，生理盐水冲洗干净，再次探查明确无结石残留，放置“T”管，观察有无胆汁流出，然后将T型管从锁骨中线穿刺孔引出固定。腹腔冲洗后放置引流管。术后2周胆道造影明确通畅后拔除T型管。术后常规抗感染、护胃、保肝及止血等处理。对照组患者采用开腹胆总管探查手术，行右肋下缘斜切口，切除胆囊，切开胆管前壁，取结石后放置T型管，腹腔引流管。其余同观察组。

1.3 观察指标及判定标准 （1）比较两组围手术期指标，包括取石率、手术时间、术中出血量、肠道功能恢复（首次排气）时间、引流时间及住院时间。两组均于术后复查B超，对比术前影像学资料，并于两周后经T管造影，明确是否有结石残留，取石成功率=无结石残留例数/总例数×100%。（2）比较两组免疫功能，包括CD4+、CD8+、CD4+/CD8+。分别于术前、术后3 d抽取空腹抽肘静脉血3 mL，离心，制备细胞悬液，取100 μL放入PCR管中，加入APC-CD4及PE-CD8的单克隆抗体10 μL，室温下避光孵育30 min，离心，弃上清后洗涤，PBS重悬，流式细胞仪上机。（3）比较两组生活质量。术前、术后1个月进行日常生活能力评分，采用本院自制的日常生活能力量表，共20个项目，采用5级评分法，每个级别1分，每个项目1～5分，总分100分，60分及以上定义为日常生活可自理;40～59分定义为中度功能障碍，日常料理需要协助;20～39分定义为重度功能障碍，需要依赖别人料理日常生活;20分以下定义为完全残疾，日常生活完全需要他人照顾。（4）比较两组并发症发生情况，术后1个月进行观察，包括胆道感染、胆道出血、胆漏等。

1.4 统计学处理 本研究使用SPSS 20.0软件分析，取石率、并发症发生率等计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验;T免疫细胞亚群、围手术期指标及生活质量评分计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男29例，女21例;年龄33～69岁，平均（46.04±6.34）岁;病程0.5～6年，平均（2.08±0.13）年;结石位置：左肝21例，右肝21例，左右肝8例。观察组男28例，女22例;年龄31～70岁，平均（46.11±5.28）岁;病程0.6～7年，平均（2.11±0.16）年;结石位置：左肝23例，右肝18例，左右肝9例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组围手术期指标比较 两组取石成功率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组手术时间长于对照组，术中出血量少于对照组，肠道功能恢复时间、引流时间及住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组CD4+、CD8+和CD4+/CD8+水平比较 术前，两组CD4+、CD8+和CD4+/CD8+水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后3 d，观察组CD4+、CD4+/CD8+水平均高于对照组，CD8+水平低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组生活质量评分比较 术前，两组生活质量评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后1个月，观察组生活质量评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 两组术后并发症发生情况比较 术后1个月，观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（字2=6.061，P=0.014），见表4。

3 讨论

复杂性肝胆管结石是肝胆结石常见类型，临床表现为上腹痛、发热、黄疸，进而引起胆管炎、胰腺炎，甚至出现急性梗阻性化脓性胆管炎，甚至危及生命。开腹手术是传统的手术方式，对组织器官损伤较大，术后并发症发生率高，肠道功能恢复慢。腹腔镜联合胆道镜手术对周围组织牵拉少，创伤小，术后并发症少。有研究报道，腹腔镜治疗肝内外胆管结石的结石残留率低于开放手术[4-6]。

本研究结果显示，观察组术中出血量少于对照组，肠道功能恢复时间、引流时间及住院时间短于对照组（P<0.05），说明腹腔镜联合胆道镜手术治疗复杂性肝胆管结石，创伤更小，患者恢复更快。开放手术需要行腹正中切口，显露结石位置，对周围、组织器官破坏大，因而术中创伤大、出血量多，恢复慢。腹腔镜联合胆道镜手术切口小，对腹腔干扰小，周围组织器官剥离少，对结石位置判断准确，手术创伤更小，因此出血量少，手术后恢复迅速。腹腔镜手术可放大手术视野，可准确的分离血管等，从而降低了术中出血量。但微创手术对术者要求高，学习时间较长，对局部细节要求更高，因此，手术时间更长。与文献[7-9]研究结果基本一致。

任何手术均会对机体产生影响，引发一系列应激反应、免疫应答等，减少手术应激，对于患者术后恢复至关重要。T淋巴细胞亚群可反映人体免疫状态，CD4+、CD8+细胞通过释放细胞因子等作用参与人体免疫功能的调节[10]。临床研究表明，手术患者术后均存在不同程度的免疫功能低下现象，且患者的免疫功能状态与术后恢复密切相关，因此尽可能提高患者免疫功能可促进患者术后恢复[11]。本研究结果显示，术后3 d，观察组CD4+、CD4+/CD8+水平均高于对照组，CD8+水平低于对照组（P<0.05）。提示微创手术对患者免疫功能影响更小，有利于术后恢复。

有研究表明，肝胆结石患者的生活质量低于正常人群，且下降程度与病程、年龄、性别等无明显相关性[12]。另外有研究表明，肝胆结石患者均存在不同程度的生活质量低下现象，导致患者出现焦虑、抑郁等不良情绪[13]。良好的心理状态对于患者术后恢复至关重要，也是目前临床医生关注的重点。本研究结果表明，术后1个月，观察组生活质量评分高于对照组（P<0.05）。说明微创手术对患者生活质量改善程度更大，可能与微创手术住院时间短、术后恢复快、并发症少有关。

胆漏、胆道出血、感染等是手术常见并发症。研究发现，术中胆道结石的完整取出，对胆道系统的损伤程度及术后充分引流是影响术后并发症的关键因素[14-16]。本研究中，观察组并发症发生率低于对照组（P<0.05），说明腹腔镜手术可降低手术风险，增加治疗成功率，与文献[17-19]研究结果基本一致。腹腔镜联合胆道镜取石术并发症较少，可能与胆道镜对胆道刺激小，冲洗彻底，术后引流通畅有关，从而降低了胆道出血、胆漏的发生;同时腹腔镜手术，对患者腹腔干扰小，有效降低术后感染的机会。

综上所述，腹腔镜联合胆道镜治疗复杂性肝胆管结石临床疗效显著，患者术后恢复快，对患者免疫功能影响小，提高患者生活质量，安全性高，值得临床推广。

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（收稿日期：2022-04-24） （本文编辑：张明澜）