程序化脱机策略在重症肌无力危象患者中的运用

王源媛

华中科技大学同济医学院附属同济医院，武汉 430050

重症肌无力(MG)是细胞免疫依赖、乙酰胆碱受体抗体介导及补体参与，发生在神经肌肉接头突触后膜的自身免疫性疾病，其发病机制是由遗传因素、多种机制参与及环境因素共同作用的结果〔1〕。据相关研究数据显示，该疾病发生率为每年15～179/100万人，其中伴有80%～90%的MG患者并发胸腺异常，因此胸腺扩大切除术以72%～95%的治疗有效率成为该疾病的首选治疗方法〔2〕。肌无力危象(MC)是指患者在发病早期或疾病发展过程中、抗胆碱酯酶药物不足等其他因素刺激下，呼吸肌无力而导致呼吸困难，需行辅助呼吸，但除外重症肺炎、充血性心力衰竭、成人急性呼吸窘迫综合征等引起的呼吸衰竭〔3〕。在医学科技发展下，机械通气已成为危重患者呼吸支持的常用治疗手段，但由于长时间的机械通气具有侵入性，护理不当就会引起呼吸道感染、肺不张等并发症〔4〕，因此，尽早采取脱机并选择适合的机会进行脱机，显得尤为关键与重要。相较于以往较为随意的主要依靠医师临床经验及主观判断指示脱机，在没有理论依据与相关量化指标的情况下，造成患者不必要的机械通气时间延长，从而引发较多危险事件发生。程序化脱机近年来以明显缩短机械通气时间与提高呼吸机的脱机成功率，逐渐得到临床广泛运用〔5〕，基于此，本研究将探讨程序化脱机策略在重症MC患者中的运用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年3月至2019年3月华中科技大学同济医学院附属同济医院的62例重症MC患者为研究对象，采取数字随机法将其分为观察组和对照组各31例。纳入标准：①MC诊断明确；②病情稳定者；③无认知障碍，具有沟通能力；④愿意参与，并签署知情同意书；⑤医院伦理委员会批准。排除标准：①并发恶性肿瘤患者；②哺乳、妊娠期患者；③肝肾等脏器合并其他重大疾病；④伴有精神障碍，无法配合者；⑤已参与过相关研究者。对照组年龄18～65岁，平均(45.62±15.37)岁；病程：1～36个月，平均(18.43±13.06)月；按改良的Osserman分型：Ⅰ型6例，Ⅱa型2例，Ⅱb型9例，Ⅲ型8例，Ⅳ型6例；并发症：自身免疫疾病5例，胸腺瘤20例，感染6例。观察组年龄16～62岁，平均(42.10±13.97)岁；按改良的Osserman分型：Ⅰ型8例，Ⅱa型5例，Ⅱb型7例，Ⅲ型6例，Ⅳ型5例；并发症：自身免疫疾病7例，胸腺瘤19例，感染5例。两组患者在年龄、病程、疾病类型及合并症状等基本资料等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

对照组给予患者短时高浓度、高流量的吸氧以减轻患者呼吸的疲劳无力，确保>95%的血氧饱和度与气管导管的恰当位置，由主治医师根据临床经验及主观判断指示脱机。观察组在此基础上采取程序化脱机护理，具体操作如下。

1.2.1建立程序化脱机干预小组 由本院资历深厚，具有丰富临床经验的主治医师与专业水平较高的护士长各1名、伴有5年以上工作经历的专科护理人员6名共同建立护理干预小组，组内人员皆统一经过程序化脱机护理的专业知识理论与情景模拟临床培训。组内人员共同查阅并借鉴相关研究中程序化脱机的应用及效果，最终结合本院患者个体因素及病情资料进行组内讨论，适当调整计划以确保干预质量。

1.2.2脱机指标预测

1.2.2.1气道阻断压(P0.1) P0.1是反映呼吸中枢驱动功能，在患者呼吸开始后的0.1s在其气管插管口测定压力下降值的一项客观指标。中枢驱动过高会使呼吸系统处于高应激状态，若呼吸驱动减少将引发高碳酸血症与通气不足，而呼吸机的有效做功无法持久，因此高P0.1意味着撤机失败。临床上对于P0.1预测指标目前存在一些争议，部分研究学者认为P0.1≤5 cmH2O是为撤机标准〔6〕。

1.2.2.2自主呼吸能力(SBT) 正确、规范化的SBT为临床判断患者能否成功撤机提供信息,可通过低水平持续气道压力设在5 cmH2O的低水平持续气道正压法，或将支持压力调为7 cmH2O的压力支持法进行SBT测试。能维持30～120 min的SBT患者说明已具备撤机能力，且SBT时间越久代表预测撤机的成功率越高。

1.2.2.3其他指标 患者的氧合指数需达到(PaO2/FiO2)>150～200 mmHg，PEEP≤5～8 cmH2O，FiO2≤35%～50%〔7〕；心率<140次/min，脉搏血氧饱和度>90%；血流动力学稳定，无颅内压增高现象。

1.2.3脱机准备

1.2.3.1呼吸功能锻炼 护理人员在患者精神良好、治疗护理操作较少的情况下，引导其尽量加深呼吸，将频率维持在16～18次/min，每日进行2次，每次时间控制在30 mm以内，以提高一次性脱机拔管的成功率。

1.2.3.2脱机试验 通过T管/CPAP环路呼吸进行，期间患者若发生心律失常、HR>140次/min、RR>35次/min、HR变化>20%、SpO2<90%及焦虑加重并伴有出汗现象立即终止试验〔8〕。MV时间超出7 d的患者，推荐PS法脱机，其余可用T管脱机。

1.2.3.3脱机时间 护理人员在撤机前将吸痰装置、喉镜、简易呼吸器等急救物品准备妥当，上午8～10点，下午3～6点患者体力、耐受力较强，为脱机最佳时间。

1.2.4脱机监测、护理

1.2.4.1血流动力学、呼吸监测 护理人员在此期间严密观察患者胸廓起伏、呼吸节律与频率、双肺呼吸音的变化，准备计算与测量的相应参数值，同时连续监测患者血压、SpO2、心率的变化，经“T”管法者给予充分氧气吸入。

1.2.4.2密切关注有无撤机危象 护士长在旁随时注意患者甲床颜色、是否伴有呼吸浅快、氧饱和度下降等严重通气不足现象，若患者撤机期间呼吸频率过慢或发生异位心律、心肌缺氧等心律失常症状，立即告知医师终止撤机。

1.2.4.3心理护理 患者因受疾病影响与长时间的依靠呼吸机而产生了恐惧与依赖，撤机前医护人员向患者及家属详细解说脱机的步骤与必要性，通过病情举例等措施鼓励患者，消除、缓解其心理压力与焦虑，以得到患者在撤机期间的积极配合，避免意外事件发生。

1.3 观察指标

①脱机成功率：根据本院自制表格，观察并记录两组患者的脱机成功率，一次脱机：脱机效果较好；二次脱机：脱机效果一般；三次脱机：脱机效果较差；三次以上脱机则为脱机失败，总脱机率=(一次脱机例数+二次脱机例数+三次脱机例数)/总例数×100%。总脱机率越高，表示干预效果越好。②不良情绪：采用抑郁自评量表(SDS)〔9〕与焦虑自评量表(SAS)〔10〕对患者心理状态进行评估。SDS共20个条目，轻度抑郁为53～62分，中度抑郁为63～72分，>72分表示重度焦虑；SAS共20个条目，其中50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，>70分为重度焦虑，评分越高代表患者抑郁与焦虑程度越严重。③生存质量：选取生活质量评分量表(GQOLI-74)〔11〕，评估两组患者干预前后的生活质量变化。该量表由物质生活状态、躯体功能、社会功能、心理功能4个维度组成，共有20个项目，采用5级评分法，总分为20～100分，评分越高，代表患者生活质量越好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者脱机成功率对比

干预后，观察组患者的脱机成功率明显高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组脱机成功率对比〔n(%)〕

2.2 两组患者不良情绪评分对比

干预后，观察组患者的不良情绪有效优于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者不良情绪评分对比(分,

2.3 两组患者生存质量评分对比

干预后，观察组患者的生存质量显著高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者生存质量对比(分,

3 讨论

MG〔12〕是指患者体内存在的特征性致病因子乙酰胆碱受体抗体，致使乙酰胆碱数目减少，受体破坏，造成神经肌接头传递障碍而导致骨骼肌收缩无力。该临床表现为波动性肌无力与全身、部分骨骼肌易疲劳，是一种典型的器官特异性自身免疫性疾病，具有晨轻暮重、劳累后加重、休息后减轻的特征〔13〕。该病症可发生于任何年龄阶段，伴有8～20/10万人的发病率与50/10万人的患病率〔14〕，据美国学者首次提并改良的Osserman分型〔15〕，可将MG临床分为单纯眼肌型、轻度、中度全身型、急性进展型、晚发全身型及肌肉萎缩型5个类型。妊娠、过度疲劳与精神创伤为部分诱发MG初次发病原因，其临床症状为肢体肌、咀嚼肌、咽喉肌与面肌受累〔15〕，当呼吸肌受累时而造成呼吸困难时，则属于重症MC，MC是患者术后最为严重的、可逆的神经病学急症，成为MG死亡的主要原因之一〔16〕。

当患者出现MC现象后，可在数小时内引发咽喉肌、四肢瘫与呼吸肌受累等症状，从而导致呼吸困难，需利用机械装置来代替、改变其自主呼吸方式，机械通气作为危重患者呼吸支持的普遍治疗手段，能够满足机体需要的氧气，缓解患者呼吸困难以稳定患者病情。然而机械通气仅仅是一种呼吸支持疗法，以维持危重患者的生命，并不能根治、消除患者根本病情，连续使用呼吸机超过2 w以上时间，将引起28%的相关性肺炎等并发症〔17〕，且容易导致患者对呼吸机的依赖现象。程序化脱机是根据以往脱机经验提出的新脱机策略，据相关研究结果显示〔18〕，该脱机策略不仅减轻患者身心与经济压力负担，更有效提高脱机成功率，被临床视为最有效的脱机方法。

本研究通过建立护理干预小组，提高组内人员撤机意识，共同查阅并借鉴相关研究中程序化脱机的应用及效果，最终结合本院患者个体因素及病情资料调整计划，最终开展程序化脱机策略干预。传统撤机通常在患者病情平稳后缓慢降低呼吸机支持，并根据患者潮气量大小、每分通气量及呼吸频率快慢的常规脱机指数，在没有理论依据的情况下，导致患者不必要的机械通气时间延长，据相关研究表明，各院普遍存在延迟撤机现象，有将近50%的患者在自行拔管后无须再插〔19〕。因此，本研究采取预测气道阻断压(P0.1)、自主呼吸能力(SBT)、氧合指数及脉搏血氧饱和度等指标，同时在脱机前对患者进行呼吸功能锻炼、脱机试验与选择最佳脱机时间的准备，以提高一次性脱机拔管的成功率。患者的生命质量不仅指躯体上的健康恢复，情感因素对患者恢复也至关重要，MC患者由于肌无力病情而导致吞咽困难与言语障碍，严重影响了其日常活动与减少社会社交，使患者极易产生消极、不安与恐惧等负面心理。本研究在撤机前向患者及家属详细解说脱机的步骤与必要性，通过病情举例等措施鼓励患者，消除、缓解其心理压力与焦虑，以得到患者在撤机期间的积极配合，避免意外事件发生。并在脱机期间密切监测、关注患者血流动力学、呼吸、与是否存在撤机危象，若患者伴有呼吸快浅、呼吸频率过慢、异位心律、心肌缺氧等心律失常症状，立即告知医师终止撤机。本研究显示表明，相较于传统脱机方式，程序化脱机以提升患者生存质量的较高脱机成功率，更具有临床优势。

综上所述，对重症MC患者采用程序化脱机策略，可有效改善患者恐惧、焦虑等不良情绪，并显著提高脱机成功率及患者生存质量。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突