回合式教学法在孤独症儿童偏食行为干预中的应用

陈宗海

孤独症是广泛性发育障碍的代表性疾病，以社交沟通障碍、狭隘兴趣及重复刻板行为和感知觉异常为主要特征的神经发育障碍。因此，在孤独症儿童的饮食习惯上，孤独症儿童出现严重偏食的情况概率会更高。严重的偏食一方面有可能造成孤独症儿童营养不良，身体羸弱多病，影响孤独症儿童身体健康发育;另一方面，也会造成孤独症儿童兴趣与行为较狭隘刻板，缺少对事物的多方面感知，不利于自我意识的发展。基于对孤独症儿童在偏食行为中的特点分析，本文探讨了回合式教学法在干预孤独症儿童偏食行为中的有效策略。

一、回合式教学法与孤独症儿童康复的联系

回合式教学法采用的是老师与孤独症儿童的一对一的训练，基本结构由四个部分组成：老师的特定指令，孤独症儿童的相应语言或动作，必要的辅助，以及有效的反馈。回合式教学法的操作步骤是：①给孤独症儿童发出指令或要求;②孤独症儿童做出的回答或反应;③结果（对孤独症儿童的强化）。每一回合都应简短，并与下一回合有一定的时间间隔。

就特定指令而言，要注意的有：老师的指令应简洁，清晰;老师每次发出指令后，给孤独症儿童一定时间反应缓冲。根据孤独症儿童的状态和任务完成度，可调整指令，逐渐复杂多样化。其次，关于要求孤独症儿童完成的相应动作，其注意事项包括：每一参与人员应该事先明确对孤独症儿童反应的要求;老师必须把握好小步子前进的原则，离期望行为逐渐靠近时立即给予强化。关于必要的辅助，要认识到辅助的目的在于加速学习而减少障碍，而辅助的方法包括使用语言提示、视觉提示、动作提示等;辅助的过程是由少至多，然后逐渐撤消辅助。关于有效反馈的要求：老师要在孤独症儿童做出反应后马上给予反馈，对正确的反应给以强化，强化的形式应及时、迅速。

回合式教学法也必须由评估与测试出发。其目的是分析孤独症儿童与非孤独症儿童在社会交往和游戏技能等方面的差距，制订教育与矫正的方案，为往后评价干预的效果提供客观的基础。为了达到这些目的，老师必须对有关方法、内容和注意事项有所掌握。

二、回合式教学法干预孤独症儿童严重偏食行为的策略

1.预期准备

基于严重偏食的危害，我们在决定是否干预孤独症儿童严重偏食之前应该要考虑以下几点：平和的干预方式，即使健康的成年人也会有可能存在偏食的情況。因此若可以满足孤独症儿童的基本生理需要，我们建议是鼓励孤独症儿童尝试与体验更多的事物，而不是强迫性要求，特别是在生理敏感部分;观察记录孤独症儿童的食物喜好，按照喜好程度分级别，判断孤独症儿童的饮食结构是否合理、是否营养不均衡;与家人沟通干预孤独症儿童严重偏食的“持久战”和“协作战”，避免因为做法不坚持、不统一，导致孤独症儿童被间歇性强化偏食，影响干预效果;做好有行为消失的爆发准备，在严重偏食行为不再得到强化时，会有一段时间的行为爆发期，表现为情绪行为过激，行为的频率、持续时间、强度短暂增加，需要考虑干预的安全性。

2.环境调整

一是注重区辨刺激。区辨刺激包含：活动提示，与孤独症儿童约定或预告将要进行的活动，设定事件;环境提示，给孤独症儿童布置舒适的座椅、简洁的餐桌，保持其注意力;时间提示，在家庭自然作息下的就餐时间，确保是有意义的活动。二是注重动机操作。动机操作是指在就餐前进行适当的活动消耗，确保是有需求的活动，建立动机操作。孤独症儿童在进食前必须是有一定“饿”的生理需求，可以通过适当的运动进行餐前消耗，或者尽量吃一些热量比较低的食物来控制摄入。三是注重人性化。注重让孤独症儿童有“出路”的选择，如根据提前有评估过孤独症儿童的偏好，提供两样以上孤独症儿童不太喜欢吃的食物，孤独症儿童选一样食物吃;有 “示范”的参与，如家长示范或者同龄伙伴吃给孤独症儿童看，一起吃餐桌上的食物，这些食物是可以吃的;有“辅助”的尝试，可以全辅助孤独症儿童吃第一口，如喂食、切小块等方式。

3.实施干预

任何行为的塑造与消失都需要遵循小步子前进的方法，关键在于怎么预设小步子的步骤与强化结果。回合式教学法干预孤独症儿童严重偏食行为的策略设计思路为：孤独症儿童能接受看见→闻到→触摸→舔→吃-口可以吐→吃第一口并吞→吃少量→吃多量→吃一种→吃多种，每一关都坚持执行回合式教学法的操作步骤。

老师选择孤独症儿童喜欢食物作为强化物，让孤独症儿童完成吃其不喜欢吃的食物。老师在桌子中间放其不爱吃的食物，而把孤独症儿童爱吃的食物放在靠近老师的位置，逐渐完成关卡。第一关：出示不喜欢的食物后，让其看见。马上给予其喜欢吃的食物作为强化。第二关：指令“这样做”。拿起食物在鼻子上闻一闻，然后放回去。马上给予其喜欢吃的食物作为强化。第三关：指令“这样做”。用一个手指去碰一下不喜欢的食物。马上给予其喜欢吃的食物作为强化。第四关：指令“这样做”。拿起食物放到嘴唇，然后放回去。持续1-5秒。马上给予其喜欢吃的食物作为强化。第五关：指令“这样做”。拿起食物放到舌头上舔，然后放回去。马上给予其喜欢吃的食物作为强化。第六关：指令“这样做”。将一个非常小的食物放到嘴里咀嚼，示范给孤独症儿童看，要求其模仿。马上给予其喜欢吃的食物作为强化。第七关：指令“这样做”。将一个非常小的食物放到嘴里咀嚼并吞咽，示范给孤独症儿童看，要求其模仿。马上给予其喜欢吃的食物作为强化。第八关：指令“这样做”。将一个小碗的食物依次放到嘴里咀嚼，示范给孤独症儿童看，要求其模仿。当其全部吃完后，马上强化。第九关：指令“这样做”。将一个比较多量的食物依次放到嘴里咀嚼，示范给孤独症儿童看，要求其模仿。当其全部吃完后，马上强化。

如果孤独症儿童拒绝或者没有达到要求，马上回到以前的阶段关卡;如果能开始稳定吃一种不喜欢食物的时候后，逐步按照以上步骤尝试吃多种不喜欢的食物。

参考资料：

[1]邹小兵，邓红珠.美国精神疾病诊断分类手册第5版“孤独症谱系障碍诊断标准”解读[J].中国实用儿科杂志，2013，28（8）：561-563.

[2]朱登燕.应用行为分析方法矫正自闭症儿童偏食[J].社会福利，2013（7）：41-42.