中国533家县域医共体建设运营现状调查与优化建议

孙志成，申 斗，刘 昭，陶莎莎，赵 琨，刘跃华，3

(1.清华大学万科公共卫生与健康学院，北京 100084；2.清华大学医院管理研究院，广东 深圳 518055；3.清华大学健康中国研究院，北京 100084)

县域是国家基层治理的关键环节与重要基础，基层医疗则是居民健康的首道防线和提高医疗可及性的关键切口。我国基层医疗曾长期面临“医疗资源匮乏、服务水平低下、供需矛盾突出、治理能力不足”的困局，在“保基本、强基层、建机制”的改革原则指导下，“促进基层医疗组织提供高质量服务”成为新医改的一项核心任务，“县域医共体”则成为整合县域医疗资源、优化资源配置、增强基层服务能力的有效形式[1]。当前各地医共体试点建设进度及组织形式多样，涌现出不少发展中的问题，引发社会各界关注，如“象征性执行(象征性合作)”[2]“资源分配失灵”[3]“名为联合实则竞争”[4]等，医共体建设有待进一步完善提高。

研究基于中国国际经济交流中心和龙岩紫荆创新研究院联合发起的中国慢病协同管理体系建设项目子课题“2020年中国县域医共体建设进展调查”，针对县域医共体建设进展、组织管理形式、基本医疗服务供给、县域慢病管理能力等方面进行调研评估，为进一步实施应用整合型医疗提出针对性建议，为县域医共体建设水平与服务能力提升贡献思路。

1 资料与方法

课题组2021年3月对全国23个省份开展建设的533家县域医共体牵头医院进行问卷调查，抽样考虑样本医院级别与地区分布情况。为保证问卷质量，由专人填报，以确保数据的真实性，调查表回收后进行核查清洗。其中三级医院159家(29.83%)，二级医院374家(70.17%)；东部地区217家(40.71%)，中部地区192家(36.03%)，西部地区124家(23.26%)。

问卷内容包括“医院基本情况”(医院性质、医院级别、医院类型、医院编制等)、“医院管理运营情况”(财务收支、医疗服务提供、医院服务效率、医保基金支付等)、“医共体建设情况”“新冠爆发和常态化对医院运营管理的影响”4个维度的内容。

采用描述性统计方法(频数、中位数、均值以及百分比等)进行分析。

2 结果

2.1 县域医共体建设进展

533家医院中有260家医院(48.8%)已正式成立县域医共体，其中21家(3.94%)采取全面托管模式，93家(17.45%)建立起松散性医共体，146家(27.39%)建成紧密型医共体；另有273家正筹建中，其中102家(19.14%)拟建成松散型医共体，171家(32.08%)拟建成紧密型医共体。见表1。

成立的单位中医共体作为独立法人单位，其中东部地区占40.35%，中部占42.70%，西部占24.56%。

2.2 县域医共体运行资金统筹使用情况

对已正式成立医共体的260家单位运行资金包括医保基金、财政专项资金、公共卫生资金的统筹使用情况进行分析。3类资金主流分配方式依然是由医保/财政部门直接拨付给各参与单位，占比分别为35.77%、36.92%、39.23%，该方式下各单位的拨付额度完全由医保/财政部门决定；但随着紧密型医共体的建立，牵头单位的资金主导作用日渐明显，3类资金采取“医保/财政部门全额拨付给牵头单位后由牵头医院主导分配”成为第二大分配方式，占比分别为25.77%、25.38%、23.08%；另外也存在一定比例的“医保/财政部门直接分配给各参与单位，分配额度参考牵头单位对下属医疗机构的考核结果”及“医保部门打包拨付给医共体，医共体内部协商分配”等多种过渡阶段的分配方式。见表2。

表2 260家县域医共体内部资金分配情况

2.3 县域医共体基层医疗服务提供情况

自医共体组建以来，大部分受访医院表示居民域内就诊率、牵头单位业务量、下属医疗机构业务量均有明显提升，对县域医共体在提升县域和基层医疗服务能力、增强居民就医可及性方面的突出作用表示肯定。县域医共体组建以来，居民域内就诊率、牵头单位业务量、下属医疗机构业务量均有明显提升，但上转人数仍大于下转人数，这在西部地区更为明显，见表3。医共体建设有效促进了成员单位间的交流协作与业务互助，东中西部地区牵头医院每月下派专家坐诊人次分别为13人次、9人次、3.5人次；牵头医院每月下派专家开展培训人次的中位数分别为5人次、6人次、3人次；下属医疗机构前往牵头医院学习人次的中位数分别为6人次、8人次、6人次。

表3 260家县域医共体基层医疗服务提供情况n(%)

2.4 慢病管理中心建设情况

样本医院中188家(35.27%)开展了县域慢病管理中心建设。其中具备独立慢病管理中心的医院122家(64.89%)。绝大多数医院已完成院内慢病管理相关制度(77.13%)、院内慢病管理培训计划(72.34%)、培训内容考核细则(63.83%)的制定落实，且多数医院对慢病管理工作实施了同质化管理(69.68%)。县域医共体内慢病管理中心的成立有利于较好开展慢病筛查、主要慢病高危人群和患者健康教育与技能培训、主要慢病高危人群和患者生活方式干预管理、主要慢病高危人群和患者的随访等慢病管理业务。

3 讨论

3.1 紧密型医共体建设仍需进一步完善

从已成立或者筹备中的医共体建设情况来看，全面托管型与紧密型医共体占相当大的份额。建设紧密型医共体符合“通知”政策要求。在建设工作落实过程中，大部分医院仍保持原有独立法人不变，牵头医院主要是在技术和管理方面对基层医疗机构指导帮扶，缺乏实质的“责权利”明晰界定，导致约束力不强，医共体内部绩效考核、人力资源配置与共享等关键环节联系紧密程度亟待加强。

3.2 医共体内部资金财务整合及绩效分配机制有待加强

资金的财务整合管理对紧密型医共体建设有着重要意义，做好财务统一管理，实行独立核算管理制度，理顺“绩效分配关系”，充分发挥财务指挥棒的作用。目前不少单位的资金分配和拨付额度仍由资金发放部门直接拨付给各参与单位，不利于县域医共体间建立利益共享机制，也不利于资源整合。但资金直接拨付给牵头单位，由牵头单位主导分配，在医共体治理架构不清晰、议事决策制度和工作章程不完善、分配工作不透明且缺乏外部监管的情况下，可能会导致基层医疗机构利益受损。绩效分配关系处理不好，会带来平均主义大锅饭。因此，在推进医共体财务整合的过程中，完善财务管理体系制度网、提高内部各单位财务信息透明度、强化内控机制等工作尤为重要。

3.3 医共体内部双向转诊面临向下转诊难

“双向转诊”普遍存在“上转人数”远高于“下转人数”。基层医疗机构“不敢接”(认为下转患者病情偏重)与“不愿意接”(认为接下转病人周转时间比较长)成为“向下转诊难”的重要原因。下转困难的情况在西部欠发达地区更突出，西部的医疗机构分布不均衡，农村医疗卫生资源更为薄弱。

医共体内部利益分配补偿机制不完善、内部资源与信息共享不足、地区配套支持政策缺乏等原因均是制约双向转诊的关键要素，导致未能很好实现医共体“小病基层治、大病进医院、康复回社区(村)”的设计初衷。县域医共体在促进双向转诊和牵头医院优质医疗资源下沉有待加强。

3.4 县域慢病管理建设与实施存在短板

从调查结果来看，当前县域慢病管理工作需要进一步加强，64.73%的单位没有成立慢病管理中心。加强体系、制度与能力建设，加快补足慢病管理方面的短板成为未来县域医共体建设下一步的重点任务。

4 对策建议

4.1 将整合型医疗理念下推进县域医共体建设中

中国的医改实践证明，发展整合型医疗是医疗资源不发达地区改进基本医疗服务的有效途径[5]。在整合型医疗模式下，县域医共体能更好地依托内部分工协作机制实现医疗资源贯通，提供涵盖“公共卫生-健康管理-全科-专科”的连续性医疗服务，推动基层医疗服务模式从“碎片化、分离型”向“系统化、连续型”转变，实现医疗服务可及性、安全性、可支付性之间的价值链协同，促进县域有限资源高效利用，为患者提供系统连续、优质高效的基础医疗与公共卫生服务。

因此，县域医共体必需坚持基于整合型医疗理念的发展战略，通过组织整合带动业务整合。在组织结构整合层面，应重点实施人财物一体化管理、一个独立法人的紧密型县域医共体建设，加强管理的协调性与一致性；保障医共体内部人力资源流动畅通，引导牵头医院的优质医师资源下沉基层[5]。在业务整合方面，明确县域医共体内部各层级医疗机构的职责定位，要发挥好县域医共体在“顶天立地”医疗服务体系中的枢纽作用，全科医师与家庭医生团队“立地”做好健康管理与基层首诊，县域综合医院与重点专科提供优质专科诊疗服务，区域医学中心与专家团队“顶天”瞄准疑难重症，通过整合健康促进、疾病预防、治疗等各类机构业务，加强各级各类机构之间服务的协调性，实现县域就诊率、医疗可及性、患者就医体验和医药资源利用率的提高。

4.2 优化医共体内部管理机制

县域医共体服务能力提升有赖于内部管理机制的优化，一是需要合理引导县域医疗卫生资源配置，引导县域医共体从“注重规模扩张”转向“聚焦内部提质增效”[6]；二是完善绩效评估机制，落实“两个允许”要求，合理确定医共体内各级公立医院薪酬水平和绩效工资总量，合理确定人员支出占公立医院业务支出的比例，优化薪酬结构，落实牵头医院资金分配自主权，同时注重分配方式的公正科学，打破平均主义、“大锅饭”现象，凸显劳动价值，适当拉开内部绩效薪酬差距，以发挥绩效考核的激励作用；三是推进医院精细化管理，完善工作制度和流程，通过优化服务流程，提高医疗服务效率。

4.3 完善双向转诊配套机制，促进分级诊疗

强化基层成员单位对下转患者的承接能力，鼓励牵头医院通过下派专家坐诊、轮转培训等形式加强帮扶指导，基层医疗机构试点设立康复病床，放宽下转患者在医保付费、药品使用等方面的限制条件。落实双向转诊绿色通道，对通过基层首诊、家庭医生团队等渠道上转的患者，在专家号源、住院床位、医保起付、医保梯度报销等方面予以优待[7]。注重完善医共体内部机构间的交流协作，如建一体化信息平台，整合不同机构的数据、居民的健康数据，实现数据共享，为各级各类机构之间的协作提供信息基础和保障。提倡建设紧密型医共体，引导松散型医共体完善内部利益分配补偿机制，激励各级各类机构协同合作提供连续型、全方位的服务，促进分级诊疗的实现。

4.4 全专融合、医防协同，提高县域慢病管理能力

服务模式和运行模式转向“以健康为中心”，加强慢病管理、健康促进工作，构建全专融合、医防结合的防治体系。一方面，要夯实家庭医生团队签约服务，搭建以全科医生为主体，医务社工、药剂师、中医师、护理师、康复师等协助配合的优质家医团队，落实基层首诊、慢病管理以及基本公共卫生服务；另一方面，鼓励牵头医院专科医师定期到基层医疗卫生机构门诊出诊、巡诊，指导和支撑家庭医生团队开展慢病健康管理，在提升基层医疗机构慢病管理能力的同时提升患者对基层的信任度和服务签约率。此外，还要强化牵头医院与基层医疗机构的在健康管理方面的合作联动，形成“未病早预防、小病就近看、大病能会诊、慢病有管理、转诊帮对接”的防治体系。

在医共体架构下建立基于健康管理的激励机制，将慢病患者签约率、基层就诊率、双向转诊情况、住院率、规范管理率、医保费用支出情况等列为牵头医院绩效评价指标，以结果为导向，促进医共体对健康管理的重视；同时理顺不同层级机构间的经济关系与利益机制，将健康管理收益在医共体内部科学合理分配，提升医护人员工作积极性。

4.5 创新医保支付方式，完善内部合作激励机制

充分发挥医保“约束-引导-激励”作用，探索县域紧密型医共体总额付费制度，建立涵盖区域健康风险调节、居民健康状态评估、家庭医生团队工作绩效等指标的评估机制和人头预算模型，进一步发挥好“钱随人走、结余留用”的激励机制，引导基层医疗机构实现“服务好、留住人，少生病、多健康”，以此来获得医保基金结余留用和健康管理绩效奖励，引导落实健康管理工作[8]。将符合条件的基层医疗卫生机构和慢性病医疗机构按规定纳入基本医疗保险定点范围，加快建立长期护理险[9]。积极发展商业健康保险，探索相互保险嵌入医共体健康管理业务的新模式，扩宽基层健康管理业务融资渠道，完善家庭医生团队补偿和激励机制[10]。