社区老年人日间照料中心建设与发展对策研究

郑克勤，钱 华

(1.云南省疾病预防控制中心，云南 昆明 650022；2.昆明医科大学，云南 昆明 650599)

随着中国老龄化进程的加快，中国老龄事业也随之不断向前推进与发展，但由于中国老龄化具有基数大、增速快、高龄化、失能化、空巢化趋势明显的特征，再加上未富先老、未备先老的国情和家庭小型化的发展趋势以及长期的历史欠帐问题等，加剧了养老问题的解决难度。社区老年人日间照料中心(以下简称“日照中心”)的建设与发展问题，即是其中重要难题之一。依据民政部《社区老年人日间照料中心建设标准》释义[1]，社区老年人日间照料中心是指为以生活不能完全自理、日常生活需要一定照料的半失能老年人为主的日托老年人提供膳食供应、个人照顾、保健康复、娱乐和交通接送等日间服务的设施。当前对日照中心的研究大多局限于具体的现象性表述与分析，如缺乏人力、物力和财力资源等[2]，没有从根源上进行分析[3，4]。因此，本文从基本概念、社区日间照料中心发展现状、新医改进程等方面进行综合性反思，探讨问题的产生根源，并提出对策建议，以期促进社区养老事业的发展。

1 社区日照中心发展现状

社区日照中心最早发端于19世纪英美国家在工业化浪潮影响下，家庭结构变化趋势不断增强的背景下出现的各类具有养老职能的福利院、救济院等。我国社区日照养老机构的发展至今为止经历了3个时期[5]：①初步发展时期(1949-1979年)：建国之初主要侧重于初步建立为孤寡老人、伤残老人、五保户等需要政府救助的特定群体提供基本生活照顾条件的各类福利机构，确保这类老年人能老有所养；②转变发展时期(1979-1999年)：随着社会经济发展，老年人数量的不断增长，养老观念不断转变，养老需求从基本生活保障到多元化需求转变趋势显著。养老模式也从传统保障型模式向医养并重型模式转变；③创新发展时期(2000年以来)：2000年我国正式进入老龄化社会。日益增长的多元化养老服务需求，促使养老模式进一步获得创新发展。目前我国主要有社区、机构、居家3种养老模式。其中社区模式即以日照中心为主，日照中心除可解决社区老人饮食需要、日常保健护理外，还能解决老年人社交、娱乐等需要，基本满足社区养老多元化需求。

近年来，随着我国人口老龄化问题的日益严峻，社区日照中心建设已经越来越受到各级政府的高度重视。国家先后出台《中华人民共和国老年人权益保障法》《社区老年人日间照料中心建设标准》《关于中央财政支持开展居家和社区养老服务改革试点工作的通知》等一系列法律、法规、政策文件，来大力支持社区老年人日照中心的建设和发展。“十三五”期间，通过开展社区养老服务改革试点，中央政府每年投入10个亿专项资金[6]，用于打造通过市场化对养老资源的基本配置作用结合政府各项优惠政策支持，整合各种社会力量逐步探索出能满足实际养老需求的的各类以日照中心为主的社区养老服务机构。国家民政部最新数据显示[6]：截至2020年，全国社区养老服务机构和设施18万多个，占我国养老机构和设施总数83.6%；社区养老床位341.8万张，占我国养老床位总数的43%。社区养老服务能力和覆盖水平明显提升[6]。

虽然我国社区日照中心建设经过多年努力取得了一定的成绩，但由于各种因素的影响，日照中心并没有实现预期的建设目的。目前，大多数的日照中心不敢或不愿接受半失能老人，并且迫于生存压力，逐渐将日照中心变相办成社区老年人活动中心等类似机构，严重偏离了建设初衷[7]。

2 社区日照中心建设及运营中存在的主要问题

2.1 日照中心资金投入不足、来源单一

目前，我国对社区日照中心的建设发展主要依靠各级政府财政投入支持及运营收费。一方面，面对超过2亿的老年人(其中超过4000万为失能半失能老年人)养护需要[8]，政府投入毕竟有限。因此无论是对城乡日照中心新建改造，还是对社区日照中心所需各类设施的配置和完善资金支持都极度匮乏，导致社区日照中心新建改造工作进展缓慢，中心设施老旧单一；另一方面按照国家标准及实际养老需要，社区日照中心承担着膳食供应、个人照顾、保健康复、娱乐和交通接送等日间服务职能。而大部分老年人特别是农村老年人经济负担能力有限，社区日照中心又具有公益性质，因此日常运营收费标准不高，各项运营成本往往远超过日常收入及财政补贴，因此很多社区日照中心只能减少服务内容，减低服务标准。

2.2 日照中心从业人员少，专业技术人才缺乏

按照国家建设目标，社区日照中心因其承担的多元化、多层次养老服务职能，因此需要大量专兼职人员的支撑，特别是对专业养老护理员的人才需求尤为迫切。但就目前全国实际来看，现实并不乐观。主要的问题表现在：①社区日照中心从业人员人员流动性较大，普遍缺乏专业技能[8]。目前社区日照中心从业人员由于受政策、待遇所限，主要以临聘人员为主，加之工作本身辛苦繁琐，往往难以长期留住从业人员；由于从业人员的流动性大，照护技能熟练程度也就受到极大制约。②薪酬待遇有限，地位不高，吸引不到专业技术人才[8]。日照中心从业人员目前普遍存在薪酬待遇和社会地位不高，难以吸引年青人才和专业技术背景人才。合格的日照中心从业专业技术人员一般须具备与老年人相关的饮食、运动、生理、心理健康常识。因此对于日照中心专业技术人员职业化、专业化培养势在必行。只有建立专门的养护职业工种，并配套相应的职业评估标准和职业等级，才能真正吸引、留住、培育、壮大人才队伍，为日益增长的日照医养需求提供人才支撑。

2.3 日照中心缺乏应有的医疗照护能力

通过大量的调研走访发现，由于民政系统与卫健系统的独立发展和对日照中心的阶段性认识偏差等因素，目前建立的日照中心，除上海、深圳、重庆等少数地区的部分机构外[9]，很大一部分处于独立运行的状态，没有“充分利用其他社区公共服务和福利设施”，更没有与最需要的社区医疗卫生机构联合建设或邻近建设，基本上没有实现最初的设计目的，出现了严重的主要服务对象错位和重要服务内容缺位的问题(即不敢或不愿接受日照中心应服务的主体-半失能老人，也不具备半失能老人最需要的医疗卫生服务能力)，致使大部分日照中心被迫变相办成社区老年人活动中心、老年人食堂等类似机构以维持最基本的营运[10]，否则门可罗雀、难以运营。

造成这些问题的原因是多方面的。首先，政府虽然重视社区养老机构建设，但财力有限，目前的融资渠道过于单一，政策支持效果还不明显。但各种在实际运营过程中会出现的经营风险却层出不穷。从日照中心的设计目的来看，其主要的服务对象是半失能老人，需要家属或日照中心工作人员接送，因此不可能无限制地扩大服务半径，只能服务于周边有需求的半失能老人，这就形成了日照中心分散化和小型化的特点，不具备规模的优势。如再考虑日照中心的公益性、非赢利性属性，它就必须最大程度地降低建设成本和运营成本，以保证服务价格的可接受性。即使考虑连锁化经营，也只能降低行政管理和后勤保障成本，难以弥补因提供医疗卫生服务而必须增加的医务人员工资性支出和相应的医疗设备支出。这样就造成了日照中心建设和经营缺乏资金支持的困扰。

其次，从目前养老服务体系的实际需要来看，由社区日照中心提供医疗养护服务为主的日间照料服务不是不可能，但由于实际需要的从业人员缺口巨大，专业技术人员缺乏，导致这一目标短期内难以实现，长期来看也需要突破许多待遇政策性壁垒(如拥有优质医疗资源的公立三甲医院的真正多点执业、薪酬待遇极大改善等)，解决许多利益性分配问题(如公立医院医师到养老机构多点执业后，与第一执业机构的责任分担、利益分享等)，再加之日照中心从业人员特别是专业养老护理员的培养特性(长周期、带教性和经验性等)，吸引足够且专业的从业人员及专技人员从事养老照护工作仍然困难重重。

最后，根据相关研究，年龄、患慢性病种类、自评健康和抑郁程度是老人失能的主要原因，也是最重要的4个危险因素[11]。这4个危险因素中，除年龄是不可控因素外，其它3个可能随时威胁老人健康和生命安全的危险因素，都需要通过相应的医疗卫生服务，将潜在的风险降低到最低，特别是其中涉及的危险征象识别、现场应急处理。我国近4000万的失能老人患有各种各样的慢性疾病，不仅患病率高，多病缠身情况也极其普遍[12，13]。因此其平时的照料就不仅仅只是针对失能状态来提供相应的生活照料，必须针对老人的失能原因和相关的危险因素来提供相应的医疗卫生支持以减轻失能程度或减缓失能进程[14]，否则就是治标不治本，难以真正实现照料目的。另外，即使是单纯的仅因高龄因素引起的失能，也同样需要基本医疗卫生服务的支持，如按摩、功能性训练和心理慰藉等，以最大程度地维持老人的残余功能，防止失能程度加深或出现新的失能状况[15]。因此可以说，如要真正实现日照中心服务对象以半失能老人为主的预期目标，就需要提供相应的医疗卫生服务，否则要么因提供的服务不能真正满足半失能老人的需求而导致老人不愿来或家属不愿送，要么因实际运营者惧怕相关的照料风险和可能引起的纠纷，不敢或不愿接受半失能老人，从而无法解决日照中心面临的主要服务对象错位和重要服务内容缺位的根本性问题。

3 社区日照中心发展对策思考

3.1 强化市场资源配置手段，建立多渠道投入模式

长期以来社区养老日照中心建设运营以政府投入为主，但随着老龄化程度日益加深，养老需求日趋多层次、多元化。政府有限资金的投入已经越来越无法满足日益增长的养老照护需求。为此还必须通过市场调节，建立多渠道投入模式。首先，要充分鼓励社会资本投入社区养老产业建设运营，根据不同层次养老需求，借鉴医疗机构分类模式，可允许其针对举办社区日照中心所在地老年人实际需求开展个性化收费服务内容，满足不同层次养老需求；其次，积极探索搭建长期护理保险与商业保险结合投入模式。长期护理保险是我国政府为解决经济困难、失能老年群体长期护理保障问题而构建的一项政府主导，单位、个人、社会共同参与的社会保险制度。目前已经在我国多个城市和省份试点开展，并取得了较好效果。同时，还需要鼓励各类商业保险公司结合公司业务发展开发推广各类与老年人医养保障需求密切相关的商业保险产品，例如泰康人寿保险公司运行模式，通过保险金投入医养产业的建设运营，提高养老机构数量和服务质量，形成良性市场调控模式。构建长期护理保险和各种商业保险结合的共同保障，为社区养老发展提供保险资金支持；再次，政府投入方式需要多元化。社区养老日照中心的建设除了政府直接投入外，还需要更多配套政策的支持，如用地规划优惠政策、提高补贴标准、收费项目审核、税收减免、鼓励慈善基金投入等。社区养老产业需求巨大，投入庞大，除了政府投入外，一定要合理利用市场化手段来吸引社会资本的进入，并建立多渠道投资机制才能从根本上解决资金投入不足的问题。

3.2 提高服务待遇，丰富用工服务形式，建立职业培养体系

各地政府、日照中心要结合本地经济发展水平、养老需求、服务内容等因素来制定较有吸引力的薪酬待遇标准，逐步建立依据客户满意度和工作年限确定护理价格的制度，增强养老从业人员的职业吸引力。对于社区养老从业人员用工形式要采取多样化措施：对于一般服务岗位从业人员可适当放宽年龄、学历条件，采取劳务派遣、合同用工、计时临聘等灵活用工方式；对于需要医护技能的专业岗位还可以给予事业编制用工方式来实现。除了针对不同岗位设置采取灵活多样的用工形式吸引从业人员外，政府还要大力倡导志愿者服务与社区养老的结合，在积极宣传弘扬尊老敬老的传统美德的同时，联合教育部门、民政部门、共青团、妇联、工会等机关、群团单位组织广大社会、学校志愿者有针对性的定期到各类社区日照中心等养老服务机构开展志愿服务工作，建立常态化、经常化为老助老志愿服务机制。老年养护不但需要具备相关医疗常识，同时还要求从业人员具备与老年人相关的饮食、运动、生理、心理健康常识。政府要结合本地教育资源鼓励引导各类高等院校和各类职业院校开设养护相关专业，养护专业注意与现有社区养老机构合作建设实践教学基地，促进产、学、研一体化建设，让专业建设更符合实际需求，让养老机构有专业的人才资源支持。人力保障、卫健、民政、财政部门应加快协商进度，尽快出台完善养护产业人员职称评聘、专业技能等级考评等制度。此外，政府要建立从业人员定期培训考核机制，依托专业院校、科研机构、行业协会的专业人才资源，建立面向实际、面向基层的培养体系。

3.3 充分利用现有医疗卫生资源，初步实现日照中心的医养结合

自身难以建设相应的医疗卫生服务能力的日照中心，要想实现其预期的设立目的，真正解决好主要服务对象错位和重要服务内容缺位的问题，就必须向现有的医疗卫生机构寻求支持，依靠其提供相应的医疗卫生服务能力。基于我国医疗卫生资源依然处于总量不足、质量不高、结构与布局不合理的现实情况[16]，向县(市、区)级以上医院寻求日照中心所需的医疗卫生服务，不仅不可行，而且没必要。随着新医改“保基本、强基层、建机制”基本原则[17]的逐步落实，特别是分级诊疗制度、家庭签约制度和全科医生制度的逐步落实，曾经被弱化的社区医疗卫生机构服务能力必将逐渐得到相应的恢复和加强。此外，随着各种区域性和专业性医疗联合体的组建和网络信息技术的应用等，县(市、区)级以上医院对社区医疗卫生机构的辐射和支撑作用也将日益增强。因此，社区医疗卫生机构的服务质量问题必将逐渐得到根本性的改善，完全能够满足只需基本医疗卫生服务的日照中心的需求。

日照中心向社区医疗卫生机构寻求支持的形式多种多样，但两者联合建设或邻近建设，应该是最佳的形式，可实现两者之间最大程度的资源整合。日照中心与社区医疗卫生机构联合建设或邻近建设，可节省日照中心建设过程中必需的保健康复用房和相关设备的投入，同时可及时获得较为全面的医疗卫生服务，而不仅仅是设计时所要求的“保健康复”服务。反之从社区医疗卫生机构的角度看，两者联合建设或邻近建设，可显著降低巡诊、随访、送药等服务环节的时间成本，同时提高急危重症征象观察、现场应急处置的便利性和及时性，减轻社区目前较为匮乏的人力资源负担。此外，两者联合建设或邻近建设，可以方便老人进行相应的健康咨询，也可以方便社区医疗卫生机构进行相应的健康教育和健康促进活动，特别是对其中的慢性病患者，更可以有效提高管理频次和管理效果，从而更好地履行居民健康守门人的职责，全面推动家庭医生签约服务等基本医疗卫生服务工作。最后需要提及的是，如两者能进行一体化的深度整合，将可进一步降低行政管理、膳食供应和后勤保障等公共部门的管理成本，提高资源的有效利用率。日照中心与社区医疗卫生机构联合建设或邻近建设，目的是充分整合双方资源，有效提高资源的利用率，因此各地可根据当地实际情况，使用协议合作、整体托管等形式实现《社区老年人日间照料中心建设标准》所要求的“资源整合与共享”，并逐步向一体化的医养联合体过渡，最终达到“管办分离”“政事分开”[18]的理想状况，以突破体制机制的限制，实现多方共赢的目的。

综上所述，日照中心是一个必须具备医疗卫生服务能力但自身又难以建立相应能力的小型社区养老服务机构，在资金人员充足的前提下与社区医疗卫生机构联合建设或邻近建设，才能实现最初的设计目的。否则，不仅无法实现设立目的，其建立的保健康复用房和配置的相关设备，也将形成无效投资。需要特别强调的是，日照中心的设立目的，主要是解决中、低收入家庭半失能老人的日间照料问题，所以政府更应重视日照中心的建设工作，使这一普惠性项目真正落到实处。