有声思维联合案例教学法在规培护士护理查房教学中的应用

赵瑞，徐晓霞，丁停停，孟金平，马会丽，雷淼

规培护士是未来护理队伍的主力军，不但代表着未来护理队伍的整体素质，而且影响着护理队伍的稳定性，开展规范化护士培训对提高护士服务能力和综合素质具有重要意义[1-2]。护理查房教学是将理论知识和临床技能有机结合的过程，是护士临床实践过程中的重要课程[3]。有声思维(Think Aloud)是将大脑中所进行的思维活动用语言表达出来，又称“口语报告法”或“出声思维”[4]，是一种有效的教学方法[5]。案例教学法(Case-Based Teaching)是以典型病例为基础的教学模式，做到理论与实际相结合，从而让学生更好的理解和认识诊治过程[6]，主要特点是“案例引导，学生为主，教师为辅”[7]。目前，我国大多数护理查房教学是以老师为中心，学生被动参与学习，存在学生积极性不高，学习效果差等现象[8]。鉴于此，本研究应用有声思维联合案例教学法对规培护士进行护理教学查房，以探讨其应用效果，报告如下。

1 对象与方法

1.1对象 采用便利抽样法选取2020年7月至2021年5月在本院参加规范化培训的护士为研究对象。纳入标准：①全日制护理专业，完成在校期间基础课程及专业课程学习；②经学校考核合格的2020年应届护理毕业生；③知情并愿意参加本研究。排除标准：在校期间理论和专科课程考核不合格者。本研究共纳入规培护士96人，来自头颈外科、胸外科、普外科、乳腺外科，骨软组织科、肝胆外科共6个亚专科12个病区。将每个亚专科一病区的规培护士分为观察组，二病区分为对照组，每组48人，两组一般资料比较见表1。

1.2教学方法

1.2.1教学准备 本研究团队共6人，其中本科3人，硕士1人，硕士在读2人；均为主管护师；参与临床护理教学5～10年。研究团队根据规培护士轮转大纲要求，选择专科常见典型病例进行查房教学，以头颈外科和普外科为例，头颈外科疾病种类包括甲状腺癌、喉癌、腮腺肿瘤、舌癌、口腔肿瘤和颌面部肿瘤，普外科疾病种类包括胃癌、食管癌、结直肠癌。在规培护士为期3个月的临床实践轮转阶段，分别于第2周、第4周、第6周、第8周、第10周和第12周进行6次护理查房教学。

1.2.2对照组 按照案例教学法进行查房教学。①查房前准备。带教老师根据亚专科疾病特点选择常见且症状典型的患者作为教学病例。②查房实施。时长60～70 min。首先进入病房床旁查看患者，然后在会议室进行讨论和结果汇报。讨论要求结合临床症状、检验指标对患者进行护理评估与诊断，制订护理目标与护理措施，最后以小组为单位进行汇报等。③总结。时长5～10 min，带教老师对本次查房的重点内容和知识点进行总结，并提出不足和改进方法。

1.2.3观察组 实施有声思维联合案例教学法进行查房教学。①查房教学前准备。设定专科典型病例，对本研究团队全体成员和规培护士进行培训，培训内容包含有声思维教学的定义、应用及发展现状、使用方法、使用过程中的注意事项和案例教学相关应用知识等。培训后对参与人员进行考核，考核合格才能正式参与研究。②“三步法”有声思维路径训练。第一步，我思考的问题是什么，回答问题我需要收集哪些资料，如何整合资料，资料整合对我有什么启发？第二步，根据案例情景并结合信息资料，我是如何分析、思考主题的？第三步，上述信息资料是否齐全，如果不够我还需要增加什么信息资料？带教老师结合案例运用有声思维模式采用“三步法”把思维过程一步步用语言表达出来，然后规培护士反复模拟练习，确保所有人员理解并熟练运用该方法。③查房前准备。提前3 d告知本次查房的教学案例和教学目标，引导规培护士检索相关资料，提前对查房案例疾病相关知识进行预习和了解。④查房实施。时长60～70 min。先床边查看患者，通过询问患者感受和体格检查对患者进行评估，然后分小组进行有声思维汇报和记录。病例汇报遵循护理评估、护理诊断、护理目标、护理措施、效果评价程序展开。每个小组由3人组成，1人对查房病例进行思考分析，同步大声语言汇报思考分析内容；1人对汇报人进行录像；1人对汇报者出现30 s以上停顿时，进行语言提示，如“还有什么”“还想到了什么”“请继续”“请大声说您的想法”等。3种角色由小组成员依次轮流但任，以保证每人都能体验到不同角色的作用，加深对有声思维训练的感受。⑤查房后讨论。时长10 min，采取集体讨论形式，内容包括本次查房病例，对语言汇报者在护理流程各环节存在的问题提出意见和建议，或做得特别出色之处。⑥总结。时长5～10 min，带教老师针对查房全过程给予点评，指出优点和不足，补充个人观点，同时对本次查房的重点和难点给予重点强调。

1.3评价方法 ①考核成绩。查房教学结束后进行考核，包括个案书写和病例分析。个案书写要求规培护士选择具有代表性病例书写1份护理个案，从病例选择、内容、格式及护理体会等几方面综合评价打分。病例分析考核采用闭卷形式，由带教老师统一出题，避免选择教学查房中使用过的病例，考核时要求列出病史、检查检验报告，并进行护理评估与诊断、制订护理目标和护理措施，写出护理观察重点等。2项考核总分均为100分，60分为合格。②自主学习能力。采用张喜琰[9]编制的自评式护理专业学生自主学习能力测评工具，包括学习动机、自我管理能力、学习合作能力和信息素质4个维度共30个条目，采用Likert 5级计分，总分30～150分，得分越高表示自主学习能力越强。测评工具总Cronbach′s α系数为0.822[10]。③临床推理能力。采用王玉静[11]修订的自评式护士临床推理能力量表，共计15个条目，采用Likert 5级计分，总分15～75分，得分越高表示推理能力越强。量表总Cronbach′s α系数为0.867。自主学习能力与临床推理能力调查由本研究成员于查房教学实施前与结束后，分别发放测评工具给规培护士，向其讲解填写方法及注意事项后由其独立填写，当场收回并检查，发现错填、漏填及时纠正。两组发放问卷均有效收回。

1.4统计学方法 应用EpiData3.1软件建立数据库，双人录入数据并进行比对核查；采用SPSS17.0软件行描述性分析、χ2检验及t检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1两组个案书写及病例分析考核成绩比较 见表2。

表2 两组个案书写及病例分析考核成绩比较 分，

2.2两组自主学习能力及临床推理能力评分比较 见表3。

表3 两组自主学习能力及临床推理能力评分比较 分，

3 讨论

3.1有声思维联合案例教学法有利于提高规培护士考核成绩 规培护士刚从学校毕业，具有理论知识和专业技能，但缺乏临床实践经验，因而不能很好地将理论和技能转化为患者服务的能力。而护理查房教学则是以传授护士专科理论知识、实践技能及护理实践经验为主要内容的一种查房形式[12]，是提升护士临床实践技能的重要教学方法。本研究结果显示：观察组个案书写及病例分析考核成绩显著高于对照组(均P<0.01)，提示有声思维联合案例教学法教学效果优于单纯案例教学法，与相关研究结果[13]一致。分析原因：①查房前提前告知规培护士临床病例和教学目标，护士会主动学习查阅资料，转变以往的被动学习为主动学习，提高了学习积极性。②有声思维病例汇报的过程要求1人单独完成，提高了规培护士根据所学知识独立分析临床问题的能力。③有声思维病例汇报者根据分工担任角色不同，语言提示和录像的护士汇报时不参与疾病的分析，讨论环节为其增加了思考机会，整个过程让组内每个人都充分思考，达到了组员相互学习、共同提高的效果。④有声思维联合案例教学法是一种新的护理教学方法，规培护士充满热情和期待，学习积极性高；同时在临床案例分析时能将所学知识系统化和条理化，进一步巩固理论知识的同时也促进了临床综合能力的提高。

3.2有声思维联合案例教学法有利于提高规培护士自主学习能力和临床推理能力 自主学习能力是在具备一定意识特征的基础上主动寻求与利用客观资源从而掌握知识与技能的能力[14]。培养护士自主学习能力，有利于提高创新意识，改进护理工作质量[15]，提高规培护士的自主学习能力，可以更好保证培训效果。查房教学实施前，两组规培护士自主学习能力得分均较低，与他们只完成了理论知识的学习而尚未正式进入临床独当一面工作有关，因此，在规培阶段自主学习能力的培训至关重要。本研究结果显示，实施有声思维联合案例教学法查房教学后，观察组自主学习能力评分显著高于对照组(P<0.01)，表明有声思维联合案例教学法查房教学能提高规培护士的自主学习能力。观察组将查房案例和查房目的提前告知规培护士，引导其对所学知识进行预习，激发学习兴趣，提高学习动机。在病例汇报环节，规培护士一边思考一边用语言表达思考过程，注重的是学习者思维过程的指导与改进，有利于对学习过程的监控和评价，从而促进自主学习能力提升。这种多形式、多环节的教学方法获得了良好教学效果，与相关研究[16-17]结果一致。

临床推理是评估和解决临床医学问题所必需的认知过程，是护理人员在评估和做出护理决策时的思维过程，护理临床推理的培养和考核越来越得到重视[18]。本研究结果显示，观察组规培护士临床推理能力得分显著高于对照组(P<0.01)，与周亚东等[19]将有声思维运用到老年护理学病例讨论中的研究结果一致。案例教学法查房模式侧重于以典型案例为基础，但未对规培护士进行有声思维训练，因此在护理案例分析时难以构建系统知识框架，而有声思维联合案例教学法护理查房教学不但做到了以案例为基础，在汇报环节规培护士一边思考一边叙述，该过程可以逐步培养规培护士的临床推理意识，并逐步养成科学推理的思维习惯，从而提高临床推理能力。

4 小结

本研究对轮转到外科的规培护士采取有声思维联合案例教学法进行护理查房教学，有效提高了其专科考核成绩、自主学习能力和临床推理能力，是一种适用于规培护士护理查房教学的有效方法。本研究的局限性为仅在外科实施，对其他科室是否适用、效果如何尚不知，有待进一步实践与研究。