超声引导膈神经阻滞合水针治疗放化疗后顽固性呃逆的疗效观察

王伟，周杰，于世虎

（1.甘肃省武威市凉州医院 放疗科，甘肃 武威 733000；2.甘肃省武威市凉州医院 超声科，甘肃 武威 733000；3.甘肃省武威市凉州医院 中医科，甘肃 武威 733000）

0 引言

呃逆俗称“打嗝”，中医谓其病位在膈，其病机为气逆动膈，主要表现为喉间频率快而短促“呃、呃”声，现代医学称其为膈肌痉挛，一般认为呃逆超过48 h即为顽固性呃逆。恶性肿瘤放化疗后出现顽固性呃逆的发病率约为2%，因肿瘤、射线、药物、心理压力等多种刺激，病因复杂，治疗棘手，迄今为止，尚无统一、高效的治疗标准。因此，经过临床实践，探究“超声引导膈神经阻滞联合水针”治疗上消化道恶性肿瘤同步放化疗后顽固性呃逆的临床疗效及安全性，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究纳入2017年1月-2020年10月甘肃省武威市凉州医院收治的上消化道恶性肿瘤同步放化疗后顽固性呃逆患者47例作为研究对象。选取符合条件患者共计47例，硬币法随机分组。研究组24例，男19例，女5例；平均（64.2±3.6）岁；食管癌10例、胃癌14例，纵膈靶区10例、腹腔靶区（近胃或膈）14例。对照组23例，男16例，女7例；平均（67.36±2.25）岁；食管癌12例、胃癌11例，纵膈靶区13例、腹腔靶区（近胃或膈）10例。两组患者临床特点相似（P=0.897>0.05），具有可比性。

纳入标准：①符合内科学（第10版）上消化道恶性肿瘤诊断标准；②恶性肿瘤同步放化疗所致的呃逆；③符合顽固性呃逆诊断标准。排除标准：①严重器官功能障碍或衰竭；②颈部存在局部解剖不清或气管明显移位，不适合膈神经阻滞；③存在相关药物过敏或禁忌证；④预计生存期<1月或ECOG评分≥3分。

1.2 方法

符合纳入标准的患者硬币法分组，对照组：予以山莨菪碱、氯丙嗪、中医疗法等单药或联合治疗，7d为1个疗程，1疗程未达好转即认定无效。研究组：1%利多卡因10mL单侧膈神经阻滞，采用（飞利浦IU22）12 MHz超声探头[1]探查胸锁乳突肌后缘中下1/3处，实时超声引导下进针麻醉。中医辩证选足三里、中脘等穴，常规消毒后5mL注射器套皮下套管针灸针，垂直刺入穴位1.0～1.5cm，针刺至得气后注射胃复安或山莨菪碱5mL，1次/d，连续治疗5d。

1.3 疗效评价

依据《临床疾病诊断依据治愈好转标准（第2版）》评估：①治愈：呃逆停止，伴有临床症状消失。②好转：呃逆发作频次减少，减少幅度≥50%。③无效：呃逆发作频次减少幅度<50%。总有效=治愈+好转。起效时间评定：呃逆发作频次减少>30%的截止时间。复发率：治愈或好转患者终止治疗后随访2周，评估复发率。

1.4 不良反应的评估

采取分别评估：①观察患者于膈神经阻滞过程中有无局部血肿、气胸、声嘶、喉返神经阻滞等副反应；②评估相关药物、中医治疗过程中消化系统、神经系统等相关不良副反应。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 疗效比较

表1所示，研究组总有效率（96.0%）显著高于对照组（56.5%）；中位起效时间（3.5h）优于对照组（4d），差异有统计学意义（P<0.05）。

表1 治疗效果评价[n(%)]

2.2 不良反应

表2所示，膈神经阻滞术不良反应发生率16.7%，其中2例声嘶分别持续5h、8h，胸闷持续11h，局部血肿为穿刺点皮下2.5cm淤青，不良反应程度轻，耐受性良好。

表2 膈神经阻滞不良反应[n(%)]

表3所示，研究组不良反应率（69.5%）显著低于对照组（37.5%），具有统计学差异（χ2=4.85，P<0.05）。

表3 两组不良反应比较[n(%)]

2.3 复发率

研究组随访2周总复发率[13.0%（3/23）]显著低于对照组[30.8%（4/13）]，具有统计学差异（P=0.031）。

3 讨论

呃逆的发病机理为任意反射弧病变或刺激后诱发的反射性膈神经痉挛，其反射中枢位于颈髓（C3～5节段），经迷走神经传入、膈神经传出，涉及范围与上消化道肿瘤分布一致，其肿瘤侵犯、放化疗理化刺激等均是诱发顽固性呃逆的高危因素。Liaw等[2-3]相关研究中，认为呃逆的发生与化疗期间使用顺铂、地塞米松、胃复安、5-HT3受体拮抗剂等有关，其中以顺铂为基础的化疗，呃逆的发病率高达41.2%。放疗对实质细胞的损伤效应机制复杂，靶区内呃逆反射弧经射线刺激后容易引起膈肌痉挛，诱发呃逆。中医《景岳全书·杂症谟·呃逆》认为呃逆根本乃胃气上逆所致，肿瘤多以虚证为主，兼阴寒之证，所谓正气亏虚，伤而致气机逆乱，腑脏阴阳失衡，胃气上逆动膈，是为呃逆之机。化疗乃药邪损胃阳，放疗性属火热、伤正气，皆脾胃阳虚，因虚而气逆，或胃气上逆而动膈，或肺胃之气失于下降而相冲，发为呃逆[4]。因此，上消化道恶性肿瘤同步放化疗过程中更易引起顽固性呃逆，且成因复杂，顽固持久，治疗棘手。

目前治疗顽固性呃逆的方法众多，但尚无统一、高效的标准治疗方案。本研究探讨中西医结合治疗模式，选用超声引导膈神经阻滞快速止呃，穴位注射持久治疗[5-6]。膈神经阻滞的治疗机制是通过局麻药物阻断呃逆反射弧的传导通路，终止呃逆反射的恶性循环，达到止呃目的。采用超声引导[7]可显示膈神经及周围组织结构，动态引导穿刺针达预定部位，定位准确，不良反应少，临床操作安全，有相关研究表明成功率97.9%[8]。穴位注射治疗俗称“水针”，结合了针刺疗法和封闭疗法的理论基础，选用治疗药物注入人体的相关穴位，通过针刺治疗的即时效应快速起效，药物的慢效应持续发挥治疗作用，现代研究表明[9]穴位内的小剂量用药，短时间内可产生媲美大剂量静脉注射等强的药效，兼具速效、持久的特点。

本研究中，研究组治疗顽固性呃逆的有效率高达96.0%，而对照组有效率仅为56.5%，比国内文献报道的同类方法有效率更低[10]，研究组未增加不良反应的发生率。随访中发现，研究组复发率显著低于对照组，未愈患者后期采用研究组方法，总治愈率96.87%。针对上消化道恶性肿瘤同步放化疗所致的病因复杂的顽固性呃逆，超声引导下的膈神经阻滞联合水针治疗具有安全高效、低复发、不良反应少等优势，取得了良好的临床效果，值得借鉴及推广。但本研究样本量较小，还需在进一步研究中扩大样本量，增加更多的中西医组合模型，分层探讨，进一步寻求循证医学的证据支持，为此类患者的治疗提供更加充分、全面的理论依据，推动此项技术在临床中的应用。