辅助应用小剂量透明质酸钠凝胶预防急性弥漫性腹膜炎患者术后粘连性肠梗阻的效果

宋子华，陈娟

（汕头市龙湖区第二人民医院，广东 汕头 515041）

0 引言

粘连性肠梗阻是急腹症引起的弥漫性腹膜炎术后的严重并发症，约占所有病因引起粘连性肠梗阻的60%，一旦发生将严重影响患者术后生命质量，增加患者经济负担[1]。目前还没有一种治疗方法可完全避免粘连性肠梗阻发生，只能是尽量减少或预防其发生，有相关动物实验证实透明质酸钠凝胶对大鼠术后腹腔粘连具有显著防护作用，显示出剂量依赖性，但未有关于临床患者应用中的实际报道。[2]。本文观察小剂量透明质酸钠凝胶预防急性弥漫性腹膜炎患者术后粘连性肠梗阻的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月-2019年12月在本院行急诊手术治疗的150例急性弥漫性腹膜炎患者作为研究对象。纳入标准：符合急性弥漫性腹膜炎的诊断标准[3]；符合手术适应证；意识清晰且具有独立思考的能力；患者个人信息及住院记录均完整。排除肿瘤、免疫性疾病所致者。患者或其家属对本研究内容了解并自愿签署知情同意书，且研究经本院伦理委员会审核通过（批准文号20170213）。按照随机数字表分为观察组和对照组各75例。对照组男51例，女24例；年龄7～72岁，平均（54.72±9.25）岁；病程3～17h，平均（10.26±2.33）h；十二指肠穿孔修补术21例，胆囊切除术16例，子宫双侧附件切除术2例，阑尾切除术36例。观察组男55例，女20例；年龄11～74岁，平均（55.17±8.67）岁；病程2～19h，平均（10.64±2.54）h；十二指肠穿孔修补术17例，胆囊切除术17例，子宫双侧附件切除术1例，阑尾切除术40例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

对照组中十二指肠穿孔修补术对穿孔部位进行缝合，胆囊切除术需右侧经腹直肌切口，找到病灶，胆囊管处由下向上剥离胆囊；子宫双侧附件切除术需打开阔韧带，切除曲张静脉丛，切除子宫双侧附件；阑尾切除术需于右下腹做麦氏切口寻找阑尾，处理系膜，荷包缝合并于阑尾根部结扎，切除阑尾。关闭腹腔前，采用生理盐水冲洗。

观察组给予小剂量（0.15mL/cm2）的医用透明质酸钠凝胶（批准文号：20153 641157；生产企业：湖北中保龙医药有限公司）。十二指肠穿孔修补术在修补完成后将凝胶均匀涂于穿孔处及邻近肠管；胆囊切除术需在关腹前均匀涂于胆囊切口处，子宫双侧附件切除术需在关腹前均匀涂于子宫邻近肠管上；阑尾切除术需在关腹前均匀涂于阑尾邻近的肠管上。

1.3 观察指标

术后记录并比较两组排气、排便时间以及术后3d的疼痛VAS评分；随访两组患者，分别于术后14d及6个月行腹部B超检查，观察两组手术区域腹腔脏器粘连情况和两组肠梗阻发生情况。

肠粘连情况分级标准[4]：0级：无粘连或无明显粘连；I级：网膜与切口处粘连较薄且易分离，分离时未见出血；II级：I级粘连至少2处且面积在40%以下，分离时溢血；III级：粘连广泛且面积在60%～70%，分离困难且出血较多；IV级：肠管腹腔、切口粘连紧密，分离困难且面积超过70%。I级～IV级表示发生粘连性肠梗阻。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组术后排气时间、伤口愈合时间比较

观察组患者术后排气时间早于对照组，差别具有统计学意义（P<0.05）。伤口愈合时间比较无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组术后排气时间、伤口愈合时间比较（）

表1 两组术后排气时间、伤口愈合时间比较（）

2.2 两组粘连性肠梗阻发生情况比较

观察组术后粘连性肠梗阻发生率明显低于对照组，差别具有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者术后粘连性肠梗阻发生情况比较[n(%)]

3 讨论

肠粘连是急腹症术后需要密切注意的并发症，容易造成肠梗阻，对患者康复进程和经济带来很大的负担，因此预防和减轻术后肠粘连极为重要。正常机体状态下，相对完整的腹膜间皮细胞可有效刺激纤溶酶原活性并溶解纤维蛋白，该种情况下并不会导致粘连的发生[5-6]。故其机制是手术创伤引起炎症，进而破坏腹膜间皮细胞纤维蛋白原的释放溶解平衡关系，导致粘连形成[7]。对于急性弥漫性腹膜炎的手术治疗，应在积极处理原发病灶的原则上开展术后肠粘黏预防，肠粘连会影响手术患者术后康复，故需采取措施进行预防。研究显示，提高手术操作水平，切口较小时，也不能完全避免术后肠粘连的发生[8]。另有报道称，在手术操作过程中，原发病灶有效清除后需采用辅助采用负压吸引或引流方式最大程度清除腹腔内脓液或肠间隙处渗出液，后同步应用术后抗粘连药物[9]。目前主要通过术后在腹腔内注入抗粘连药物方式进行预防，如透明质酸钠、糖皮质激素、非甾体类抗炎药、几丁糖等，均能取得一定的效果。透明质酸钠是一种氨基黏多糖，结构和理化性质独特，在人体广泛存在，具有黏弹性、无毒、无抗原性，在体内可降解[7]。

以往一般采用透明质酸钠凝胶注入预防粘连性肠梗阻[10]，而本人认为大剂量使用透明质酸钠凝胶会残留交联剂1，4-丁二醇二缩水甘油醚，对组织产生刺激最终发生致敏反应，此次创新型验证减小剂量同样能起到良好效果。方月金[11]等研究对400例盆腔手术患者进行研究，结果发现透明质酸能降低腹部手术患者的重度肠粘连以及总粘连发生概率。庄国辉[12]研究中之处，透明质酸钠凝胶的组织相融性较好，无毒副作用，但亦并未提到相关剂量问题。临床使用时尽可能使用小剂量。从机制上推测，透明质酸分子在细胞间质中以自由链形式游离存在，人工生产的医用透明质酸钠凝胶在创面可形成一层润滑隔膜，可机械隔离组织表面，不易黏合，抑制成纤维细胞分泌，减少纤维蛋白附着，从而防止和减轻粘连的形成[13-14]。故采用小剂量医用透明质酸钠凝胶患者术后排气时间更快，且不影响愈合时间，且观察组患者发生粘连性肠梗阻的几率更低。回顾本次分析研究，除了及时有效应用术后抗粘连药物外，对于急性弥漫性腹膜炎术后粘连性肠梗阻的预防，应同样警惕以下几点点：首先是术中操作应尽可能减少组织损伤并严格行止血操作，确保各项操作准确性的同时减少肠管暴露时间。其次鼓励患者术后早期的运动以促进肠蠕动，从而降低粘连情况的发生或减轻粘连症状，以此进一步降低该并发症风险[15]。

综上所述，使用小剂量医用透明质酸钠凝胶能够有效减轻术后肠粘连发生，并且减少粘连性肠梗阻发生，值得推广。