药物总量及体积控制下单针和双针穿刺对老年重症基底节区脑出血临床疗效的影响☆

王亮 谯刚 孙晓川

微创穿刺引流术是治疗高血压脑出血的有效方法[1]，其疗效可能与血肿溶解剂的用量、注射体积、穿刺靶点数量等因素有关[2-3]。对于重症患者（出血体积≥50 mL），单针穿刺法因不能快速大量清除血肿降低颅内压，临床较少使用。本课题组前期研究结果证实双针穿刺法能快速清除血肿[4]，但其术后局部血肿溶解剂总量和注射体积均高于传统单针穿刺法，双针穿刺法术后临床效果的提升是否与此相关，目前尚不明确。本研究在固定单次血肿溶解剂总量和单次注射体积的前提下，比较了单针及穿刺穿刺法临床疗效的差异，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年3月至2021年10月重庆市第五人民医院神经外科行微创穿刺术治疗的老年重症基底节区脑出血患者为研究对象。纳入标准：①年龄≥60岁；②CT检查明确出血位于基底节区；③出血量≥50 mL；④首次出血者；⑤CT或病史排除脑血管畸形或肿瘤性出血可能；⑥不合并其他脑叶及脑室出血。符合上述标准患者共47例，采用随机数字法分组，单针组25例（男14例，女11例），双针组22例（男13例，女9例）。两组患者性别、年龄（68.9岁±7.8岁vs.70.1岁±5.1岁）、出血量（69.31 mL±8.75 mL vs.73.88 mL±7.97 mL）无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。本研究符合2013年修订的《赫尔辛基宣言》要求，并通过医院伦理委员会审批（审批号：渝五院研2015【009】）。

1.2 治疗方法 围手术期控制血压140mmHg/90mmHg以下[5]，于出血后6 h内完成穿刺[6]。手术医生需具备主治医师3年以上技术职称并通过穿刺培训考核，术中穿刺平面及穿刺靶点由我科2名副主任医师共同阅片后确定并协同手术医师完成。穿刺术前在病侧发髻内2 cm，中线旁2.5 cm安置颅内压探头（采用YL-1穿刺针快速安置，时间控制在10 min内）。以血肿最大层面中心（单针组）或血肿长轴前1/3和后1/3（双针组）为穿刺靶点（图1），CT引导穿刺，成功后负压抽吸血肿，计算首次抽吸率。抽吸后单针组注入尿激酶4 mL（每mL含尿激酶1万单位），双针组每针注入尿激酶2 mL（每mL含尿激酶1万单位），关闭2 h后开放引流，每天用药2次。术后每日复查头颅CT了解颅内情况，待血肿清除率≥70%或颅内残余血肿量小于10 mL时拔除穿刺针。两组患者术后均常规予以止血、控制颅内压（颅内压持续高于25 mmHg时静滴甘露醇125 mL），预防及控制感染、维持内环境稳定等治疗。

1.3 疗效评价 每日3次随机颅内压平均值作为当日颅内压，CT计算血肿清除率[（术前血肿体积-剩余血肿体积）/术前血肿体积]、血肿周围水肿体积（水肿总体积-血肿体积）。术后28 d统计总死亡率及并发症发生率。统计两组入院及治疗28 d、3个月、6个月后神经功能缺失评分(neurological deficit score，NDS）及日常生活能力评定（activities of daily living，ADL）结果，把疗效分为基本痊愈、显著进步、进步、恶化四个等级［7］，以基本痊愈和显著进步之和计算显效率，以基本痊愈、显著进步、进步之和计算有效率。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS 22.0进行分析。计数资料以率(%)表示，计量资料以x±s表示，采用重复测量方差分析、t检验、χ2检验进行组间比较，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 血肿清除率 双针组首次血肿抽吸量高于单针组（38.94 mL±3.45mL vs.20.45 mL±2.10 mL，t=3.49，P=0.03）。双针组首次及术后2 d、3 d、4 d血肿清除 率（44.39%±3.81%、66.17%±3.47%、77.29%±4.19%、85.56%±4.07%）高于单针组（30.54%±2.17%、43.74%±2.53%、62.94%±5.32%、78.12%±4.15%）（F组间=5.79，P=0.01；F时间×组间=0.87，P=0.43；F时间=4.33，P=0.03）。

2.2 颅内压控制情况 两组术前颅内压差别不明显（54.3 mmHg±6.7 mmHg vs.52.7 mmHg±4.3 mmHg，t=1.40，P=0.14）。术后双针组颅内压下降量为（29.7±3.9）mmHg，明显高于单针组的（16.5±2.7）mmHg（t=4.17，P=0.02）。术后1 d、2 d、3 d、4 d单针组在应用脱水剂的情况下（颅内压持续高于25 mmHg时输注甘露醇125 mL，输注后0.5～4 h测颅内压）颅内压与双针组间比较无统计学差异（F时间×组间=0.87，P=0.49；F组间=2.68，P=0.06；F时间=1.79，P=0.19）（表1）。

表1 术后各时间点颅内压比较（mmHg）

2.3 术后血肿周围水肿体积 双针组入院时血肿周围水肿体积为（7.12±1.31）mL与单针组（6.59±1.49）mL比较无统计学差异（t=1.94，P=0.09）。双针组术后血肿周围水肿体积明显少于单针组（表2），差异有统计学意义（F组间=7.43，P=0.01；F时间×组间=1.22，P=0.25；F时间=2.95，P=0.04）。

表2 两组各时间点血肿周围水肿体积比较（mL）

2.4 NDS与ADL评分结果 两组患者入院时NDS评分（40.44±4.98 vs.42.32±5.20）无明显差异（t=0.43，P=0.26）。双针组术后28 d、3个月、6个月NDS（F组间=3.49，P=0.03；F时间×组间=1.43，P=0.31；F时间=3.01，P=0.04）及ADL（F组间=5.62，P=0.02；F时间×组间=0.94，P=0.33；F时间=5.55，P=0.02）评分优于单针组（表3）。

表3 两组各时间点NDS及ADL评分结果（分）

2.5 临床疗效评价 双针组术后28 d死亡3例，单针组死亡7例，双针组死亡明显少于单针组（χ2=4.22，P=0.03）。双针组术后28d再出血2例，肺部感染18例，癫痫4例；单针组再出血1例，肺部感染20例，癫痫2例，两组并发症发生率差异无统计学意义（χ2=1.35，P=0.11）。双针组显著进步5例，进步14例，单针组显著进步3例，进步15例，双针组显效率（χ2=4.79，P=0.03）及有效率（χ2=4.22，P=0.03）均明显高于单针组。

3 讨论

脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）是临床常见病，老年重症患者的死亡率极高[8]。越来越多的临床研究结果证实，微创穿刺引流术是治疗脑出血的有效方法。从理论上讲，血肿引流速度主要与血肿液化的速度和引流管的数量有关，可以通过增加局部溶栓药物的用量和注射体积来加快血肿的液化速度，但其有增加颅内压和再出血的风险，临床很少采用。虽然目前已有增加穿刺针数量达到快速清除血肿的相关报告[4-10]，但都是通过增加针体数量，间接增加局部溶栓剂用量和注射体积，血肿清除速度的加快是否与针体数量增加有直接相关性目前仍不明确。

因此，本研究在固定溶栓剂用量和注射体积的前提下，研究了穿刺针数量与血肿清除速度的相关性。结果提示，与单针穿刺法相比，双针穿刺法能加快术后血肿的清除。我们认为，双针穿刺法加快血肿清除的可能机制有：①两个靶点穿刺，可增加冲涮、融碎和吸除的空间，提高首次清除率，快速降低颅内压；②可增加尿激酶与血肿的接触面积，提高血肿液化率；③增加1个引流通道可更快的引流液态血肿。同时我们发现，双针穿刺法也能减少重症患者术后死亡率，减轻患者的神经功能的缺失。脑出血以后，血肿的压迫效应导致周围组织的血流量降低，其降低的程度与血肿大小和压迫持续时间呈正相关[9]，同时脑出血后血红蛋白，凝血酶等红细胞裂解产物会破坏血脑屏障及促进胶质细胞活化，引起ICH后脑水肿和神经细胞损伤，且这种损伤作用有剂量和时间依耐性[10]。相比于单针穿刺，双针穿刺法能更快地引流血肿，在减轻血肿压迫效应的同时，也能减轻血肿分解产物所致的脑细胞损伤和脑组织水肿，进而减轻患者术后神经功能的缺失。

本研究中我们随访患者术后28 d死亡率、再出血、肺部感染、癫痫的发生率。结果显示，双针组患者术后死亡率低于单针组，这可能与本研究中双针组相对较高的首次血肿抽吸量和术后颅内压迅速降低有关。同时我们也发现，增加的穿刺针并未明显增加术后再出血、肺部感染、癫痫的发生率，这和我们既往的研究结果相似[4]，提示药物总量及体积控制下的双针穿刺治疗是老年重症基底节区脑出血安全且有效的方法。

本研究结果表明药物总量及体积控制后双针穿刺治疗老年重症基底节区脑出血的临床疗效优于单针穿刺法，提示针体数量的增加有可能提高临床治疗的效果，但多针（两针及以上）穿刺法的实际临床效果、穿刺出血、感染风险等仍有待于多中心大样本量的临床研究进一步证实。对于基底节区出血破入脑室的患者，血肿多针穿刺与脑室穿刺之间是否具有协同作用；多针穿刺术后溶栓药物类型、药物用量、注射体积、注射频率等对术后治疗效果的影响目前仍不清楚，其将是后续研究和关注的重点。