外伤致格林-巴利综合征1例报告

黄爱钧

患者男性，62岁，因头部、左下肢外伤10天入院。患者因车祸伤及头部、左下肢，伤后昏迷时间不详，在附近医院行CT及X线检查，显示“颅骨骨折，蛛网膜下腔出血，左胫腓骨骨折”。在外治疗10天，各项生命体征平稳后转入我院行左胫腓骨骨折手术治疗。入院时患者神志清楚，左侧肢体肌力大致正常，右侧肢体肌力4级，各种腱反射存在，病理征未引出。血常规示WBC 10.42×109/L，C反应蛋白98.43mg/L，无明显手术禁忌，于第2天在全身麻醉下行左胫腓骨骨折切开复位内固定术。术后2天患者出现四肢无力，行颅脑CT及MRI检查回示脑挫伤、硬膜下出血、脑干缺血灶，为此转入神经外科，给予胞磷胆碱钠、甲钴胺等营养神经治疗，给予尼莫地平及羟乙基淀粉等改善微循环，给予依达拉奉清除氧自由基等综合治疗，患者病情无明显好转，肌无力呈进行性加重，至一周后左上肢肌力Ⅱ级，余肢体肌力0级，四肢感觉尚正常。腰穿检查示脑脊液压力正常，脑脊液生化示乳酸脱氢酶69u/L，脑脊液蛋白784.4mg/L，有核细胞计数17×106/L，肌电图提示四肢周围神经重度受损，双侧正中神经、尺神经、胫神经运动电位未测出，高度怀疑格林—巴利综合征。请北京301医院行远程会诊，结合其病史并分析原因：1、此患者院外曾应用单唾液酸神经节苷脂7天行营养神经治疗。2、患者有重大创伤史。结合病史，此患者出现四肢肌力下降可能与以下因素有关：①重大创伤或感染引发格林—巴利综合征②应用单唾液酸神经节苷脂引发格林—巴利综合征。在应用丙种球蛋白及甲泼尼龙治疗20余天，病情平稳后转入康复医学科进行康复训练。转入康复科时神志清楚，双上肢及右下肢能床面平移，肌力2级左右，左下肢肌力1级，坐立位平衡不能，不能翻身坐起，不能步行。日常生活活动能力得分20分（得分项：大便10分，小便10分）。入住康复科后，给予肢体主被动活动训练，坐立位平衡训练，转移训练，针灸电刺激等综合治疗，1年后患者恢复至室内监护下独立步行，但行走速度缓慢，步态不稳，双上肢可举过头顶，但抬举费力，双手指均挛缩变形，肌肉明显萎缩，双上肢近端肌力恢复至4级，远端3级，双下肢肌力4级左右，日常生活能力评分60分，生活基本自理，好转出院。

讨论：

本患者起病隐匿，又合并脑外伤及胫腓骨骨折，给临床诊断带来困难，但脑外伤引起的瘫痪多为偏瘫，少有引起四肢瘫的患者，本患者经过综合分析，脑脊液检查，肌电图检查等最终确诊。

有研究显示[1]，血清中抗神经节苷脂抗体可以破坏神经，导致神经传导功能障碍。本患者在受伤后曾静滴过1周的神经节苷脂，因此不能排除机体产生神经节苷脂抗体，导致神经机体出现免疫反应，损伤神经。

有文献报道[2]，手术和创伤可能诱发格—巴利综合征，这可能与手术时抗原的暴露，调节性T细胞数量减少有关，也可能与手术损伤及牵拉，压迫止血，部分手术的特殊体位导致神经受压及麻醉的方式等相关。这些都是潜在的危险因素，会导致机体的免疫系统攻击自身的组织造成损伤。

弛缓性、对称性肌体无力是格林—巴利综合征的核心症状，多数患者肌无力从双下肢向上肢发展，数日内逐渐加重，多在2周左右达到高峰。肌张力可正常或降低，腱反射减弱或消失，无病理反射，重者出现呼吸肌无力症状，引起呼吸困难。

临床上有腹泻和上呼吸道感染史、创伤手术史等，呈急性起病，进行性加重，多在2周左右达高峰，呈对称性肢体肌肉无力，重者可出现呼吸肌无力，四肢腱反射减弱或消失，脑脊液出现蛋白—细胞分离现象，肌电图提示四肢运动神经传导潜伏期延长，传导速度减慢，F波异常等，可以诊断为格林—巴利综合征。

格林—巴利综合征经早期系统治疗，病情一旦稳定，就应该进入康复工作模式，实现康复早期介入的核心在于“早期干预”，由患者的主管医师、康复医师、康复治疗师、中医针灸师和康复护士组成。当患者各项生命体征平稳以后，通过康复医师及临床医师评估，及时让患者转至康复医学科，让患者能得到充分有效的康復治疗。

本患者在病情平稳，临床上无特殊治疗后转至康复科继续治疗，早期虽也采取了良肢位的摆放，肢体的被动活动，预防压疮等治疗，但本患者病程漫长，依从性差等原因，还是出现了肌肉萎缩，肌腱挛缩等并发症，后通过关节牵伸，关节活动度训练，踝足矫形器配合物理因子等治疗，患者终于可以独立行走，独自进食，独自洗漱，日常生活能力基本自理，好转出院。

总之，重笃的格林—巴利综合征在临床上治疗起来非常困难，尤其是康复治疗时间漫长，因此及时给予患者心理疏导，增强患者战胜疾病的信心，增加患者对康复治疗的依从性是非常重要的，要进一步改善此类患者的功能，建议至少进行24个月的强化运动治疗[5]。

参考文献：

[1]中国格林-巴利综合征诊治指南/2011年全国神经肌肉病年会暨炎性脱髓鞘性周围神经病与包涵体肌炎诊治新进展学术研讨会论文集2011：16-20

[2]王丹 赵世刚 格林—巴利综合征的研究进展，世界最新医学信息文摘，2016：16：18-20

[3]纪树荣 运动疗法技术学[M]，第2版，北京：华夏出版社2011

[4]FORSBERG A WIDEN-HOLMQVIST L AHLSTROM G 2015.29（6）601-610

[5]ANDREWS AW MIDPLETON A 2018 97（12） 879-884