1例肠梗阻伴抑郁症患者肠造瘘术后护理体会

李永慧 梁俊芳

摘要：目的：总结一例抑郁症患者肠梗阻术后肠造瘘护理体会护理要点：通过多学科参与协作，入院后做好积极的心理干预，加强安全管理。采取多种护理干预措施，使患者减轻抑郁悲观情绪，减少并发症发生率，学会造瘘的相关护理，形成规律排便习惯，增加患者对生活的信心，提升患者生活质量。

关键词：肠梗阻;抑郁症;结肠造瘘;护理

近年来，随着生活水平的提高，人们面临的生活压力也越来越大，从而导致了抑郁症呈上升趋势，抑郁症相关并发症也随之增多。功能性便秘是抑郁症中较常见的并发症[1]。文献[2]报道，患者长期服用氯氮平可引起便秘，可致肠梗阻、肠穿孔等严重甚至致命的并发症。我院外科收治一例长期服用氯氮平的抑郁症患者，引起的粪石性肠梗阻，保守治疗无效，给予结肠造瘘术、肠粘连松解术。经多学科团队合作，患者康复出院。现报告如下。

1 临床资料

患者女，54岁。因“腹痛、腹胀伴恶心、呕吐两天”，于2021年9月2日入院。患者抑郁症病史十年，平日服用氯氮平治疗。2型糖尿病十余年，平日服用二甲双胍治疗。入院评估：患者四肢湿冷，表情茫然，沉默少语，对周围刺激反应淡漠。汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression Scale，HAMD）评定22分。查体：腹部膨隆，腹肌有抵抗，全腹散在压痛、反跳痛，叩诊呈鼓音，肠鸣音未闻及。实验室检查：白细胞15.4 X 10 9/L，白蛋白27.7g/L，空腹血糖12.2mmol/L，D-二聚體0.803mg/L。腹部CT显示：肠梗阻、盆腔积液、双侧肺炎改变。入院诊断：粪石性肠梗阻、感染性休克、抑郁症、2型糖尿病。护士在心理医生指导下，积极改善患者抑郁情绪。讲解预防性造口必要性及相关知识，完善术前检查，入院后1天在全麻下行肠粘连松解术、乙状结肠造瘘术，术后当天开放结肠造瘘，排出黄褐色糊状大便，排出顺畅，造口周围血运良好。术后由于切口创伤大、排便方式的改变、担心拖累家人、医疗费用高昂等诸多方面，患者抑郁情绪加重，给予氟哌噻吨美利曲辛片联合聚焦解决模式，稳定患者情绪，辅助音乐疗法，转移注意力，家庭成员支持系统。入院第20天，患者一般情况良好，情绪稳定，顺利出院。

2 护理难点

1患者入院后沉默少语，对周围环境人员淡漠。护士通过与患者深入沟通，得知患者性格偏内向、偏执，有厌世情绪，因此安全管理难度大。2文献报道[3]，抑郁患者中枢神经系统神经递质功能低下，对疼痛阈值下降，疼痛敏感性增加。加上患者术后创伤大，引流管刺激等，疼痛发生率高，有诱发或加重抑郁风险。3有研究表明，造瘘口术后患者的生活质量受到很大影响[4]。结肠造瘘口改变了患者原有的正常生理排便方式，需要使用人工肛门袋，这给患者的生活造成极大的不便，并使其承受躯体、心理等多方面的痛苦[5]。因此，更容易加重焦虑情绪。4患者术前营养风险筛查评分标准（nutritional risk screening 2002，NRS2002）评分分值5分，BMI 18（身高165cm，体重49kg），存在营养不良，既往有2型糖尿病史，因此术后恢复需要专业营养管理指导。5患者出院后，指导患者及家属在造瘘护理，情绪方面做好居家生活指导。

3 护理对策

3.1 入院后给予全程积极性心理干预，重点做好安全管理

1确保患者周围环境安全，排除所有危险物品，如绳子、叉子、刀等。告知家属24h不间断陪护，避免“亲情麻痹”，及早唤醒。护士每30 min巡视病房，严密观察患者的情绪言语、非言语变化。2遵医嘱予奥氮平片5mg/d口服，该药作用于中脑边缘系统的多巴胺受体，起到一定的抗抑郁作用[6]。护士严格遵守给药看服到口制度，动态观察患者抑郁情绪改善情况。3 刚开始，采用日常化、共情等心理支持，疏导和稳定患者情绪，阻断病人负向心理，帮助病人回顾自己的优点长处，唤起愉快感觉。信任关系建立后，主动与患者沟通，得知其内心想法是“害怕手术后醒不来“ “排大便方式改变怕别人嫌弃” “担心拖累家属”，向患者解释手术治疗的必要性和安全性，鼓励病人抒发感觉，给患者创造一个温暖的“家庭式”病房环境，使其放松心情，减轻焦虑。术后指导患者正确的造瘘护理，指导家属多陪伴安慰鼓励患者。

落实上述干预6d后，患者抑郁症状好转，HAMD评分16分，减分率27.27%，提示干预有效。

3.2 多种方法联合镇痛，改善疼痛症状

疼痛与抑郁密切相关，持续或重度疼痛会加重患者的抑郁情绪[7]。对此，麻醉医生、主管医生、责任护士实施多样式阵痛方案。术前1h给予帕瑞昔布8mg静脉滴注，提高痛阈，术后给予静脉止疼泵，每12h给予罗通定60mg静脉注射。落实方案后，术后48h疼痛评分2～3分，轻度疼痛，情绪稳定，主动早期下床活动。护士在按时使用止痛泵基础上，实施认知行为干预，为患者耐心讲解术后切口疼痛发生机制规律，可能持续时间，鼓励床旁活动，睡前调灯光，转移注意力，听一些轻音乐。患者术后身体和心理比较脆弱，患者很容易有受挫感，任何人的否定会更加让她无所适从，所以医护人员要有意去肯定患者的人格，如“您配合的很好，一定会比其他患者恢复的快”或“我们感觉您是一个很温暖的一位病人，谢谢您的配合”。助其建立自信，自信也是精神止痛剂。

上述干预后，患者疼痛评分降至2～3分，下床活动量大于2.5h/d。睡眠时间大于5h，HAMD评分15分，减分率25%，提示干预有效。

3.3 做好术后造瘘护理健康教育，提高患者生活质量

提高患者的造瘘口护理能力，通过多种形式向患者介绍造口的相关知识，主要包括：造口用品的选择、饮食的注意事项、造口的清洁与更换、训练规律排便、并发症的观察与护理、造口周围的皮肤护理、工作、生活康复指导等。在患者首次排便时，护士亲自为其演示造口清洁、更换造口袋等操作，并协助患者逐步独立完成造口护理。护士应根据患者不同的文化程度和家庭背景，开展有针对的健康教育，通过健康指导，使患者意识到自身的重要性，能够积极参与各种治疗、护理和康复活动。从而减轻患者焦虑情绪，接受自我，更好的面对生活。

3.4个体化营养支持

术后常规禁食，持续胃肠减压，静脉补充营养和水分。当肠蠕动恢复后，可停止胃肠减压。该病人营养状况较差，2型糖尿病，平时血糖控制也不理想，每日监测血糖，一日四次，血糖目标值设置为12.0mmol/L。先进少量流质饮食，逐渐过渡到普食。请营养科医生制定个体化营养治疗，护士做好相关指导，少量多餐，循序渐进。主要选择低脂、高蛋白、无刺激性清淡饮食，保证患者营养摄入充足。

3.5实时延续性护理，确保患者居家安全

出院前，护士与患者家属共同制定家庭照护计划，重点做好下列健康教育。1加强对患者家属的造口护理教育，以协助患者提高照口护理能力。2固定家属照顾，家属保管药物，每天协助患者服药到口。每月定期来普外科门诊、心理科门诊复查，一旦出现出现情绪波动，腹痛、腹胀，不排便等情况，及时就诊。3教会患者及家属掌握血糖测定方法及胰岛素笔使用方法。4发放出院健康教育手册，包括：出院后的注意事项、随访内容，科室联系方式等。通过建立联系卡，增进医患双方随时沟通，及时有效解决随时出现的问题，帮助造瘘口患者尽快在生理、心理、社会等方面完全康复[8]。

4建议

粪石性肠梗阻是抑郁症中较常见的并发症。而该患者不仅要承受原有疾病造成的躯体上的痛苦和精神压力，还要承受由于身体形态改变而产生的心理压力，生活质量受到很大影响，加大了护理难度。因此全程积极地心理干预很重要。护士依托多学科的团队，整合不同的干预模式和支持资源，有计划、分阶段地实施对症护理，找到建设性的解决方案。整个护理过程体现了一种更为积极和尊重患者的心理干预模式，促进患者身心康复。

参考文献：

[1] 任伟旺.功能性便秘伴发抑郁症84例研究[J].河北医学，2011，17（1）：107-108.

[2] 吴小艳.氯氮平引起的便秘可导致致命性肠梗阻.[J].药物不良反应杂志，2011，13（1）37-37

[3] 孙媛媛，谢军，鲍健，等.癌症患者疼痛与抑郁的相关分析.[J].安徽医学，2013，34（9）1283-1284

[4] 钟华，庞娟.直肠癌术后结肠造口患者的护理.[J].中国实用护理杂志，2008，24（2）32-33

[5] 华秀琴，朱阿丽.直肠癌结肠造口患者生活质量影响因素与对策.[J].现代护理杂志，2007，3（5）87-88

[6]翟西菊，李瑞卿，奥氮平治疗肿瘤相关性抑郁与焦虑的效果分析[J].临床肿瘤学杂志，2014，19（5）：435-438.

[7]Ligthart L Visscher CM，van Houtem CM，et al. Comorbidity Among multiple pain symptoms and anxious depression in a Dutch population sample[J].J Pain，2014 ，15（9）：945-955.

[8]任红丽，张惠萍.结肠造口的护理[J].实用医技杂志，2007，14（16）2241-2242

姓名：李永慧 出生年月：1990/06/26 性別：女 民族：汉 学历：本科

籍贯：河南省安阳市内黄县 所在单位：濮阳市安阳地区医院 科室：普外一科

毕业院校：郑州大学 职称：主管护师 邮编：455000

研究方向：普外科术后护理与康复

二作姓名：梁俊芳 所在单位：濮阳市安阳地区医院 科室：普外一科 邮编：455000