实施护理专项管理在改善护理安全不良事件中的效果探讨

刘秋华　李钰玲

摘要：目的：探讨实施护理专项管理在改善护理安全不良事件中的应用效果。 方法  由护理部人员组成护理质量持续改进小组，对2017年全院临床科室上报的护理不良事件中，对发生最多的、重点的不良事件用药错误、医嘱执行问题，列为2018年护理部专项改善目标。运用品管圈（QCC）、PDCA循环等质量管理工具，多种整改措施对两个项目进行持续改善。结果 2018年通过对上报的用药错误、医嘱执行等问题进行专项管理，显著性概率为0.002（>0.05），整改前后的不良事件数量出现了差异，即整改措施是有效的。结论  成立护理持续改进小组的，对不良事件进行专项目标管理，取得了很好成效。为我院以后对其他重点不良事件的整改提供很好的借鉴。

关键词：护理专项 改善 护理安全不良事件 效果 探讨

护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与病人安全相关的、非正常的护理意外事件。然而护理不良事件的发生在医疗机构屡见不鲜，使患者受到不同程度的伤害或安全威胁 。醫院护理不良事件可以分为两种：第一种是可预防性护理不良事件;第二种是不可预防性护理不良事件。不良事件因其发生率较高，对患者造成伤害而备受关注，为了保证患者安全，减少投诉或纠纷，提高护理质量。我院护理部对2017年全院所发生的护理不良事件的性质、数量进行分析、总结，运用柏拉图原理来分析，对发生频次最多、最主要的问题作为专项检查、整改项目，由护理部作为2018年持续改进的专项目标。

1基本资料与方法

1.1一般资料

我院是一所县级二级甲等综合性医院，开放床位1031张。2017年住院人数共53641人。

1.2方法

1.2.1成立专项目标质量持续改进小组，由护理部主任任组长、组员为副主任及主任助理3名，秘书1名组成。主要实施工作：（1）确立小组活动所预期达到的目标。 （2）小组成员负责对专项目标制定检查标准，每月作为质控项目进行检查。对上报不良事件发生经过、所造成的不良后果进行原因分析，制定整改措施、方法，并督促落实。每季度进行小结改进效果，运用质量环（PDCA循环）质量管理工具进行持续改进。（3）秘书在组长领导下完成各项工作，全程参与专项不良事件的管理、督查和资料的归档。

1.2.2 2017年全院上报的护理不良事件共162件，具体上报种类如下：用药错误36例，医嘱执行事件26例，跌倒/坠床25例，管道脱落15例，针刺伤14例，标本采集错误11例，烫伤7例，外渗5例，自杀3例，压疮2例，药物事件1例，手术相关事件1例，冻伤1例，投拆1例，其他14例。

1.2.3   我们对上报不良事件通过柏拉图进行分析比较，如图1：

1.2.4  根据以上柏拉图可以看出发生次数最多，也是最需要整改的是用药错误、医嘱执行事件。经质量持续改进小组讨论，确定2018年护理质量管理持续改进专项目标为降低用药错误、医嘱执行不良问题。

1.3  将护理质量持续改进小组的工作职责贯穿于护理质量与安全管理专项质控过程中。通过学习质控标准细则、上报护理不良事件、进行专项质控检查、反馈、落实整改措施。运用PDCA循环进行改善。

1.3.1  建立非惩罚性主动上报护理不良事件系统。鼓励护士主动上报不良事件，对不良事件及时上报实行无惩罚有奖上报制度，按照医院制度予以奖励。报告原则遵照国务院《医疗事故处理条例》但若科室或护长瞒报或不及时上报、私自处理不良事件者一经发现将追究当事护士的责任，并对护士长绩效考核予扣罚。

1.3.2  对上报用药错误、医嘱执行问题的不良事件，要进行汇总、用鱼骨图分析根本原因。找出主要原因，针对原因制定整改措施。2017年所上报的这些不良事件根本原因包括：（1）未严格执行核心制度、医嘱执行查对制度，没有按患者身份识别流程进行查对，在执行医嘱过程中省略某些步骤。（2）不良事件发生的时间大部分在中午、夜间，当班护士没有很好的执行双人查对制度。（3）发生的当事人以低年资N1级护士为主。（4）发生的科室以平时住院病人较多的科室，如消化内科、儿科、产科、呼吸内科、神经外科等。（5）护士带情绪上班，将个人的不良情绪带到工作中去。

1.3.3  针对以上原因采取多种措施进行改善，包括：

1.3.3.1  科室发生不良事件，护长要及时组织人员进行讨论、分析，必须每人都有发言。对不合理的流程要及时修订并学习，上报护理部讨论审批。质量持续改进小组每月督查科室讨论、整改、落实情况。

1.3.3.2  科室、护理部不定期对护士进行分层培训，岗前培训。针对低年资包括N0、N1、N2级的护理人员加强培训各项核心制度、强抓身份识别流程的执行，培训后进行考核。邀请投诉纠纷办专家对护理人员利用案例进行警示教育。案例学习法（case-basedstudy，CBS）是一种选取有代表性的案例，将抽象的理论概念置于具体情况下加以阐述的教学方法。以加深护士对发生不良事件造成的后果引发更深的触动。

1.3.3.3  开展情景模拟、行动学习法等方式进行加强对护理人员的教育。情景模拟是一种结合专业背景与行业特色，按实际的工作内容通过实物演示、角色扮演等手段给学习者设计直观的、模拟仿真的工作场景，让学习者模拟岗位角色，根据实际工作的程序和方式、方法模拟操作，使学习者在模拟操作过程中，巩固扩大专业知识并培养职业技能素质的教学方法。行动学习法是以完成预定的工作为目的，在同事支持下持续不断地反思与学习的过程。行动学习不仅要知道、能行动，而且还可从反思中获得经验，促进个体成长性的发展，也有利于学习型组织的建设。通过这种培训让低年资护士对设置的医嘱执行流程情景里，判断出正确与不正确。而通过情景模拟，护士从不同的情景中，弥补自身没有接触过的临床经验，丰富自己的知识，提高护士评判性思维能力。

1.3.3.4  护士长、护理部随时进行监控护士执行患者身份识别流程的依丛性，规定护士对患者身份识别执行率要达到100%，主动邀请病人进行身份识别要达到80≥%以上，并列入每月对护士长绩效考核内容当中。

1.3.3.5在每月一级质控、二级质控过程中将对护士执行患者身份识别流程的依从性作为重点专项检查。督查护士执行医嘱、查对医嘱正确性、及时性。随时提问护士查对制度、流程的掌握程度。

1.3.3.6  每季度持续改进小组对上报的用药错误、医嘱执行问题不良事件进行PDCA循环改进，年底进行总结分析。

2 结果

2.1  2018年全年住院病人为56979人，全年上報护理不良事件共100件。具体上报种类及数量如下：用药错误20例，医嘱执行事件19例，跌倒/坠床16例，管道脱落11例，针刺伤9例，标本采集错误8例，烫伤3例，外渗2例，自杀1例，压疮1例，药物事件0例，手术相关事件0例，冻伤0例，投拆1例，其他9例。

2.2 通过柏拉图进行分析比较，如图2：

2.3 2017年与2018年结果对比，如图3：

2.4 配对t检验结果，如图4：

图4中前4项为配对样本数据差异的均值、标准离差、均值的标准差和95%可信区间。后3项为t值、自由度以及双尾显著性概率。当显著性概率小于0.05时，认为配对样本数据之间有显著差异。由图4可知，本次显著性概率为0.002（>0.05），故可以认为，整改前后的不良事件数量出现了差异，即整改措施是有效的。

3 讨论

3.1贾平等研究表明阻碍护士上报不良事件前5位的因素是未对上报者和事件当事人保密、上报过程过于复杂、责备文化、无惩罚制度的实质没有充分体现、害怕承担责任。 护理专项质量持续改进小组对全院护士定期进行不良事件相关知识培训，实行非惩罚性有奖上报制度。对主动上报的非责任护士奖励人民币20-100元，并在护长会议上予以表扬。对瞒报/迟报予通报批评，并扣科室质控分，对护长管理绩效考核进行扣罚。

3.2  成立护理专项质量持续改进小组，设立专项改善目标。对上报的重点不良事件进行专项管理，运用PDCA循环进行持续改善。护理专项质量持续改进小组侧重于事件发现的时效性、事件干预的效果和医院管理系统问题的改进等方面，与传统的医疗质量管理方式相比，工作效率更高，监控范围更全，时限要求突显及时性和全程性，对于加强医疗质量管理，具有良好的借鉴意义。专家认为，护理不良事件虽不能完全避免，但通过有效的护理风险事件管理，护理不良事件可以减少或避免。2018年通过对上报的用药错误、医嘱执行问题进行专项管理，比2017年分别下降了44.4%、26.9%。由此说明我院成立护理质量持续改进小组，对不良事件进行专项目标管理，取得了很好成效。为我院以后对其他重点不良事件的整改提供很好的借鉴。本研究结果显示，自护理专项质量持续改进小组进行质量管理以来，Ⅰ级、Ⅱ级事件所占比例明显下降，Ⅲ级、Ⅳ级事件所占比例明显上升，差异具有统计学意义（P<0.05），说明护理专项质量持续改进小组对不良事件整改中的促进作用。

3.3  同时对护理人员运用情景模拟、行动学习法进行培训教育，增强护理人员的问题意识及改善意识。运用品管圈（QCC）、PDCA循环等质量管理工具，鼓励各科室护理人员积极参与解决护理工作中的难题，提升她们发现问题、解决问题的能力，提高护理质量，保证护理安全，提高工作效率，最终实现为患者提供优质服务的目的。

参考文献：

[1]Wagner L M，Castle N G，Handler S M.Use of HIT for adverse e-vent reporting in nursing homes：Barriers and facilitators[J].Geri-atr Nurs，2013，34（2）：112-115.

[2]夏美蓉，廖彩蓉，兰群.护理不良事件规范管理在护理质量安全管理中的作用[J].现代医药卫生，2018，34（02）：311-313.

[3]刘悦，刘华平.医院护理不良事件上报内容的初步研究[J].中国护理管理，2015，15（3）：337-341.

[4]国务院.医疗事故处理条例[J].中国医刊，2002，37（7）：57-59.

[5]顾志华.案例学习法对学生自主学习能力影响的研究[J].护理研究，2009，23（1B）：106-109.

[6]葛云霞.急诊护士情景模拟训练的实践与体会[J].解放军护理杂志，2008，25（24B）：59-60.）

[7]谭道玉，李津，鞠梅.行动学习法在《多元文化与护理》师资培训中的应用[J].护理管理杂志，2009，9（11）：44-47.

[8]李淑兰，吴瑛，唐泓源，等.行动学习法在灾害护理教学中的应用[J].中国护理管理，2010，10（12）：39-40.

[9]贾平，唐君辉.护士无惩罚制度下护理不良事件上报意愿及原因分析[J].解放军护理杂志，2014，31（20）：5-8.

[10]（欧阳庆，周娜，彭丽。护理专项质量持续改进小组在护理安全不良事件管理中的应用 [J]护士进修杂志2017年8月第32卷第16期））。

[11]冯成梅，林玉筠.护理不良事件的原因分析与对策研究[J].护士进修杂志，2014，29（12）：1089-1091.

[12]欧阳庆，周娜，彭丽. 护理专项质量持续改进小组在护理安全不良事件管理中的应用[J].护士进修杂志，2017，32（16）：1476-1477.

（作者：刘秋华 广西平南县人民医院护理部 本科  副主任护师）

第一作者姓名：刘秋华性别：女出生年月：1975.6

职称及学历：副主任护师   本科工作单位：广西平南县人民医院

研究方向，科室：护理管理