基于风险模型的预警干预策略在血液透析患者护理中的应用观察＊

陈瑞燕 谢晓娜 吴春芳

血液透析是终末期肾脏疾病的主要治疗方式，近年来，血液透析技术和设备的发展在延长血液透析患者生存时间上取得良好效果，但随着患者生存时间变长，远期透析出现的并发症也逐渐增多[1]。由于血液透析需要建立体外循环，动静脉内瘘穿刺而被频繁暴露，易出现感染风险，此外，由于血液透析治疗过程的特殊性，患者易出现电解质失衡和营养失调风险[2]。因此尽早发现这些风险因素，及时采取干预措施可以更好地维护患者身体健康，保证透析治疗顺利进行[3]。常规护理干预措施对医嘱的依赖性较大，忽视了患者的个体差异，故干预效果不甚理想。而基于风险模型的预警干预策略则是根据患者临床表现建立个性化的风险模型并采取针对性干预措施。基于此，本次研究旨在观察基于风险模型的预警干预策略在血液透析患者护理中的应用，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年7月-2021年7月海丰县彭湃纪念医院收治的98例血液透析患者为研究对象，纳入标准：（1）符合文献[4]肾衰竭诊断标准；（2）透析龄≥6个月；（3）配合度高，依从性好。排除标准：（1）合并有严重心血管疾病；（2）合并有晚期肿瘤性疾病；（3）有精神障碍。按随机数字表法分为试验组（n=49）和对照组（n=49）。试验组年龄55～78岁，平均（59.62±4.28）岁；其中男26例，女23例；基础病型：肾小球肾炎21例，糖尿病肾病13例，高血压肾病15例；透析龄1～10年，平均（4.38±2.21）年。对照组年龄52～76岁，平均（60.17±4.26）岁；其中男24例，女25例；基础病型：肾小球肾炎24例，糖尿病肾病12例，高血压肾病13例；透析龄1～9年，平均（3.87±2.18）年。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本次研究经医院伦理委员会审核通过，符合相关规定。患者均自愿签署知情同意书，配合完成指标检测。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予常规护理干预，包括透析治疗前后向患者交代相关注意事项，治疗过程中检测患者各项生命体征，按照标准操作要求进行置管，遵医嘱给药并指导患者用药等。干预1个月。

1.2.2 试验组 在对照组基础上给予风险模型的预警干预，具体措施如下：（1）成立风险预警干预小组，成立护士长为组长的风险预警干预小组，对患者风险模型进行分析，明确患者透析治疗过程中可能存在的风险并制定应对措施。（2）应对措施，①高钾血症风险。指导患者日常饮食中注意避免进食如香菇、紫菜、香蕉等高钾蔬菜水果。观察患者有无血压升高或四肢酸痛、皮肤苍白、嗜睡乏力等高钾血症表现。严密监测患者心电图波形变化，发现异常时立即抽血检测血钾含量。患者有输血需求时尽量为其输注新鲜血液。明确患者有血钾升高现象时立即对其进行降血钾治疗，必要时行急救处理。②衰弱风险。积极筛查患者血液透析合并症并对其进行及早处理，为患者注射性激素受体调节剂，同时对患者实施增量式血液透析方案。透析过程中指导患者进行低强度有氧运动，对于运动能力受限的患者可进行适当肌肉电刺激，从而降低患者衰弱风险。③低血压风险。根据患者血压水平及体重变化控制透析时长和速度，避免患者机体有效循环血容量不足。患者出现腹痛、打哈欠等低血压表现时及时进行预警处理。指导患者进行高蛋白高维生素饮食以保证机体充足营养，并根据其血压波动情况遵医嘱调节降压药服用方法。④导管相关血流感染风险。加强医护人员无菌操作培训，强化其无菌操作意识。积极了解患者主观感受，发现寒战、高热等感染表现时立即进行处理并回血下机。穿刺过程中严格遵循无菌操作原则，透析结束后对患者穿刺部位进行消毒处理并注射抗菌药物。严格控制患者每日饮水量及钠盐摄入量，督促其定时补充维生素D类食物。

1.3 观察指标及评价标准

比较干预前及干预1个月后两组红细胞比容（HCT）、尿素下降率（URR）、尿素清除指数（KT/V）、BCS评分、NSNS评分和KDQOL-SFTM1.3评分变化，观察干预1个月后两组患者非计划拔管和并发症发生情况差异。（1）置管舒适度采用BCS舒适评分，0分提示持续性疼痛，1分提示安静状态下无痛感，深呼吸或咳嗽时疼痛加重，2分提示安静状态下无痛感，深呼吸或咳嗽时有轻微痛感，3分表示深呼吸时无痛，4分表示咳嗽时无痛感[5]。（2）护理满意度采用Newcastle护理满意度量表（NSNS），NSNS采用5级评分：1～5级表示非常不满意到非常满意，总分19～95分，分数越高表示满意程度越高[6]。（3）生活质量采用肾病及生活质量量表（KDQOL-SFTM1.3），该量表共19个维度，每一项目分数为0～100分，各个维度得分为该维度所有项目的平均值，总分取各维度得分的平均值，评分越高，提示生活质量越好[7]。

1.4 统计学处理

用SPSS 19.0软件分析数据，HCT、URR、KT/V、BCS、NSNS和KDQOL-SFTM1.3评分等计量资料以（±s）表示，组间采用独立样本t检验，时间点比较采用配对t检验；非计划拔管和并发症发生情况等计数资料以率（%）形式表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组HCT、URR和KT/V水平变化

干预1个月后，两组HCT、URR和KT/V水平均较干预前升高，且同一时间，试验组较对照组更高（P＜0.05），见表 1。

表1 两组HCT、URR和KT/V水平比较（±s）

表1 两组HCT、URR和KT/V水平比较（±s）

*与同组干预前相比，P＜0.05。

KT/V组别 HCT（%）URR干预前 干预1个月后 干预前 干预1个月后 干预前 干预1个月后试验组（n=49） 28.74±4.52 36.21±5.25* 0.72±0.06 0.82±0.04* 1.09±0.24 1.31±0.25*对照组（n=49） 28.63±4.36 34.21±4.82* 0.73±0.05 0.79±0.06* 1.07±0.26 1.19±0.31*t值 0.123 2.067 0.896 2.912 0.396 2.681 P值 0.903 0.041 0.372 0.004 0.693 0.009

2.2 两组BCS、NSNS和KDQOL-SFTM1.3评分比较

干预1个月后，试验组的BCS、NSNS和KDQOL-SFTM1.3评分均较对照组明显更高（P＜0.05），见表 2。

表2 两组BCS、NSNS和KDQOL-SFTM1.3评分比较[分，（±s）]

表2 两组BCS、NSNS和KDQOL-SFTM1.3评分比较[分，（±s）]

组别 BCS评分 NSNS评分 KDQOL-SFTM1.3评分试验组（n=49） 3.36±0.25 87.58±4.12 82.64±6.21对照组（n=49） 3.21±0.28 84.75±4.47 78.57±7.32 t值 2.797 3.259 2.968 P值 0.006 0.002 0.004

2.3 两组非计划拔管和并发症发生情况比较

干预1个月后，试验组非计划拔管和并发症发生率均较对照组显著更低（P＜0.05），见表3。

表3 两组非计划拔管和并发症发生率比较[例（%）]

3 讨论

血液透析疗程往往较长，期间各种风险因素都可能影响患者预后，风险模型是指在血液透析患者治疗期间，根据患者实际进行风险评估，在此基础上可以采取前瞻预警干预措施来管理相关风险因素，可以有效避免并发症发生，有利于改善血液透析患者预后。HCT降低常见于贫血诊断与病情评估，在透析治疗过程中由于血透机和管道中血液残留、反复采血等原因，易导致患者出现贫血症状[8]。透析充分性是指患者经过透析治疗后能维持的最好状态，是影响患者预后和生活质量的主要因素，主要评价指标为URR和KT/V[9]。本次研究结果显示，干预1个月后试验组HCT、URR和KT/V均较对照组明显更高，表明基于风险模型的预警干预策略可以改善血液透析患者贫血症状并提高血液透析患者的透析充分性。该干预模式根据患者的风险模型，对于高钾血症风险患者，通过控制食物中钾含量摄入以及实时进行血钾监测，便于及时处理血钾异常状况。患者的血流量、营养状况和血液循环等因素可以影响患者透析充分性，基于风险模型的预警干预通过对风险模型的分析，可以根据患者实际改善患者血流量和营养状况，通过督促患者进行低强度有氧运动促进血液循环，故透析充分性得以提高。除此之外，该干预模式通过建立风险模型并采取预警干预措施可加强血液透析患者透析适应程度，降低患者衰弱风险，进而治疗依从性得以提高，自我管理行为随之增多，比如控制饮水量、适当运动等，这些自我管理行为都能显著改善患者衰弱程度。

中心静脉导管被广泛运用于血液透析，是血液透析患者的临时血管通路。在置管时受患者生理、体位等多种因素影响会引起置管不适情况发生，比如部分患者在置管后害怕疼痛或者出血而不敢活动肢体，长时间的活动受限和肢体僵硬会引起患者心情烦躁，从而加重身体不适感。在护理过程中，通过加强置管术后护理可以明显改善患者舒适度[10]。本次研究结果提示干预1个月后，试验组BCS、NSNS和KDQOL-SFTM1.3评分均较对照组明显更高，表明基于风险模型的预警干预模式可以提高血液透析患者的置管舒适度和护理满意度，并有效改善血液透析患者生活质量。推测其原因，基于风险模型的预警干预可以根据患者生理状况采取针对性措施，同时向患者讲解活动注意事项，可以有效改善患者置管舒适度，此外，该干预模式在根据患者血压水平及体重变化调整透析速度，降低了患者低血压发生风险，减少透析治疗对患者造成的不适感受，促使患者以更加积极的态度配合治疗，治疗效果得以明显改善，故舒适度也随之提高。基于风险模型的预警干预模式可以加强对风险因素的干预，给血液透析患者提供更安全、舒适、有效的治疗环境，故患者护理满意度也显著升高，加之在安全有效的治疗环境下，患者预后情况明显改善，故患者生活质量也随之提高。

由于医务人员操作不当或患者意外将导管拔除都属于非计划拔管，非计划拔管会造成患者损伤并延长患者住院时间[11]，还可能增加导管感染风险，严重影响患者的生活质量；且血液透析患者的主要血管通路为中心静脉置管，留置导管会引起血流感染及多种并发症，严重者会影响患者生命安全[12]。本次研究结果还显示，干预1个月后，试验组非计划拔管和并发症发生率较对照组显著更低，表明基于风险模型的预警干预策略可以明显减少血液透析患者非计划拔管和并发症发生率。基于风险模型的预警干预策略通过提高患者及家属管道保护意识，减少非计划拔管事件发生，让患者意识到导管护理的重要性，从心里接受导管的存在，提高其防范意识。故非计划拔管发生率显著低；该方案在操作过程中严格遵循无菌操作原则并且密切关注患者病情变化，操作和换药过程更加安全，故相关并发症发生率明显降低，患者发生导管相关血流感染风险也随之降低。

综上所述，基于风险模型的预警干预策略可以明显改善血液透析患者预后，有效预防非计划性拔管与并发症，同时对提高患者护理满意度、生活质量有利。