TEE指导下介入封堵在VSD封堵术中的应用

陈孟晖，梁 政，张国亮，宫 蕊

1.石家庄市第三医院，河北 石家庄 050011；2.河北省儿童医院，河北 石家庄 050000

室间隔缺损(VSD)属于常见的先天性心脏病，临床多采用外科开胸直视下修补术或放射线下介入封堵术。外科开胸直视下修补术适合各种类型的室间隔缺损患者，但该方法手术切口长、术中需要建立体外循环，对患者的身体和心理创伤较大[1]。放射线下房间隔缺损封堵术尽管具有创伤小、术后恢复快的优点，但术中会造成辐射损伤。

经食管超声心动图(TEE)是近年发展起来的心血管超声新技术，因其采用特殊的探查位置和优质的图像显示，依靠三维超声显像实时监控手术进程，打开了心脏大血管影像学检查的新视窗，有助于提高手术定位准确性，为手术提供影像支持，达到封堵缺损的目的，提高了手术安全性，在临床上逐渐得到较广泛的应用[2]。本研究比较了TEE引导下经股动脉逆行性插管完成VSD封堵术和传统的放射线下建立动静脉通道实施经导管VSD介入封堵术的临床差异，旨在为临床室间隔缺损的治疗提供新的思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2021年1月石家庄市第三医院手术治疗的53例单纯膜周型VSD患者作为研究对象，进行回顾性研究，其中，29例患者采用TEE引导下经股动脉逆行性插管完成VSD封堵术(研究组)、24例患者采用传统的放射线下建立动静脉通道实施经导管VSD介入封堵术(传统组)。纳入标准：VSD相关诊断符合《外科学》(第7版)[3]中的标准诊断；患者年龄3～12岁；术前均诊断为单纯的VSD，最大缺损直径范围3.0～14.0 mm；影像学下观察患者缺损上缘距离患者主动脉右冠瓣距离超过2.0 mm；均在我院接受手术，且手术前后各项资料完整；患者知情同意。排除标准：血液系统或凝血功能疾病；伴有重症感染；呼吸系统感染性疾病；伴有出生缺陷、遗传基因疾病；合并严重的肺动脉高压；合并其他心脏结构畸形；患者伴有其他手术禁忌证。

1.2 方法

研究组：采用TEE引导下经股动脉逆行性插管完成VSD封堵术。使用飞利浦公司彩色超声多普勒显像仪，探头频率5～8 MHz，探头模式选择双平面及多平面，常规观察切面各心腔大小及肺动脉、主动脉，尤其是室间隔缺损后上缘及前下缘、室间隔缺损前下径及后上径；之后观察室间隔缺损数目、大小、边缘距下腔静脉、上腔静脉、左房室瓣、右房室瓣的距离，了解缺损口周边组织厚度及活动情况，在上述检查引导基础上选择封堵伞释放的方向、位置、有无残余分流及与周边结构关系，行VSD封堵术。

传统组：采用传统的放射线下建立动静脉通道实施经导管VSD介入封堵术。术前放射线检查，测量胸骨旁四腔心切面、大动脉短轴室间隔缺损最大径和残缘长度，依据检查结果制定合适的手术方案。手术过程中依靠放射线检查确定是否存在残余分流，探查封堵器固定情况，观察房室瓣启闭情况以及心脏房室大小变化。

1.3 观察指标

对比两组患者的手术操作时间、封堵器型号大小，围手术期及术后并发症情况；超声心动图显像仪监测手术前后患者左心功能指标：心脏Tie指数、左室舒张末期容积(LVEDV)、左室收缩末期容积(LVESV)、左室射血分数(LVEF)、二尖瓣舒张早期运动速度(E峰)、二尖瓣舒张晚期运动速度(A峰)。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者一般资料对比

两组患者年龄、体重、身高、性别、呼吸频率、心率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组患者一般资料对比

2.2 两组患者手术操作时间、封堵器型号大小比较

研究组的封堵器型号大小与传统组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；研究组的手术操作时间显著短于传统组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组患者手术操作时间、封堵器型号大小比较

2.3 两组患者手术并发症率比较

分别统计围手术期、随访6个月两组患者的手术并发症率，研究组分别为10.34%、3.45%，传统组分别为25.00%、8.33%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 两组患者手术并发症率比较

2.4 两组患者手术前后心功能指标变化比较

术前、术后3个月、术后6个月，两组患者的Tie指数、LVEDV、LVESV、LVEF、E峰、A峰比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3个月、术后6个月，两组患者的Tie指数、LVEDV、LVESV、E峰、A峰测定值较本组术前均显著降低(P<0.05)，LVEF测定值较本组术前均显著升高(P<0.05)。详见表4。

表4 两组患者手术前后心功能指标变化比较

3 讨论

介入封堵治疗室间隔缺损的主要治疗方式，但临床研究发现室间隔缺损介入封堵治疗过程中由于术者和患者必须暴露于放射线之下，而先天性心脏病患者多为儿童及婴幼儿，因此低龄患者受到辐射损伤的危险需要重视，这也是放射线引导介入封堵治疗的主要缺点[4,5]。

食管超声心动图技术无需昂贵的大型放射线设备，可有效解决室间隔缺损介入封堵术的放射线损伤问题，此外手术中若出现介入封堵失败或并发威胁患者生命并发症时，可以立即开胸进行外科手术修补，进而有效保障患者安全[6,7]。本研究结果显示研究组的手术操作时间短于传统组。食管超声心动图相比传统的放射线更能准确测量病变大小、累及范围，便于针对性拟定手术方案，主要具有以下优势[8-10]：(1)TEE具有图像显示清晰、准确率高等优势，通过仔细检查剑下死腔切面、剑突下两心房切面、胸骨旁四腔切面、胸骨旁短轴切面，能够为手术提供科学依据；(2)食管超声心动图能够观察室间隔及周边组织情况，对肥胖、多孔室间隔缺损，精确测量房室间隔缺损的数目、大小、部位、周边结构，以便封堵准确抵达正确位置，随时监测各位置血流速度，提高手术成功率和缩短手术时间。

围手术期、随访6个月手术并发症率比较结果显示，研究组(10.34%、3.45%)均低于传统组(25.00%、8.33%)，但差异无统计学意义，这可能与本研究样本量较少有关。有研究[11]提示TEE操作简便，位置牢靠、准确，无胸骨并发症的发生，引导下经胸小切口室间隔缺损封堵术无需体外循环，减少心肌损伤及心室功能损害，血管损伤小，封堵器脱落的风险小，术中可直接了解室间隔缺损有无残余分流，有助于降低并发症发生率，因此为进一步探索TEE引导下经股动脉逆行性插管完成VSD封堵术的术后安全性还有待进一步的大样本研究证实。

两组患者手术前后心功能指标变化比较结果显示术后3个月、术后6个月，两组患者的Tie指数、LVEDV、LVESV、E峰、A峰测定值较本组术前均显著降低，LVEF测定值较本组术前均显著升高。该结果提示TEE引导下经股动脉逆行性插管完成VSD封堵术与传统的放射线引导更有助于术后患者心功能恢复。食管超声心动图引导的室间隔缺损封堵术实时监测导丝和送伞器位置的条件下，到达准确封堵位置，并明确选择适宜大小的封堵伞，有助于避免手术的盲目性，提高封堵治疗疗效，进而改善患者心功能[12-14]。

食管超声心动图引导下行室间隔缺损介入封堵术保持了常规介入封堵治疗安全、微创的优点，尽管超声心动图引导室间隔缺损介入封堵术手术指征及操作规范较高，但笔者认为经过正规培训医疗团队，有效开展该工作具有可行性，因此食管超声心动图引导行室间隔缺损介入封堵术具有较高的临床价值。

综上所述，TEE引导下经股动脉逆行性插管完成VSD封堵术与传统的放射线下建立动静脉通道实施经导管VSD介入封堵术的效果差异不大，但是前者简化了手术操作，同时避免了X线的损害。