全膝关节表面置换术治疗骨关节炎合并下肢深静脉血栓患者的临床疗效

尹卫军，王 振，汪银魁，帕尔哈提·塔力甫，张志强

1新疆生产建设兵团第三师总医院骨外科，新疆 图木舒克 843900

2新疆生产建设兵团第三师总医院血管外科，新疆 图木舒克 843900

骨关节炎是老年人群中一种常见的骨关节性疾病，其主要发生于患者的身体承重关节，如膝关节、髋关节等部位，诱发因素包括患者的年龄、身体创伤、关节劳损以及关节畸形等。骨关节炎导致患者的关节部位发生损伤，造成反应性增生等，发病后患者多表现为关节疼痛、肿胀、僵硬，严重影响患者的生活质量[1-3]。目前，骨关节炎采用非甾体类抗炎药物或关节置换术治疗，均未获得理想效果[4-5]。非手术治疗失败时，在考虑全膝关节表面置换术（total knee arthroplasty，TKA）前可以选择微创手术，临床上常应用关节镜对膝关节的关节炎腔室进行清创[6-7]。然而，关节镜下清创治疗骨关节炎的方法仍存在争议，50%~75%患者在关节镜下行膝关节清创治疗后会有某种形式的缓解，但这些患者中约15%在1年内进展到需行TKA治疗，约44%患者疼痛得到缓解[8-9]。深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）是骨科大手术后最严重的并发症之一，严重威胁患者的生命健康，临床需严格预防术后DVT[10]。TKA常用于膝关节终末期骨关节炎或风湿性关节炎患者，以减轻患者的关节疼痛，增加活动度，提高患者生活质量[11-12]。然而，TKA术后疼痛影响了患者的早期下床活动时间和活动范围，使患者具有较高的下肢DVT发生风险，亚洲患者TKA术后DVT发生率为18.1%~48.6%[13-14]。目前，对于骨关节炎研究多集中于术后DVT的预防[15-17]，而关于骨关节炎患者术前合并DVT的治疗手段的相关文献报道较少。因此，本研究旨在探讨TKA对骨关节炎合并DVT患者的临床疗效，分析其对患者膝关节功能、治疗效果及并发症的影响，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年1月至2021年6月新疆生产建设兵团第三师总医院收治的114例骨关节炎合并下肢DVT患者。纳入标准：年龄≥18岁；经临床医师诊断并确诊为骨关节炎；均实行手术治疗方案，且术前超声或静脉造影等检查均显示下肢DVT；认知、沟通能力正常，能够配合完成相关问卷及调查。排除标准：伴心、肝、肺等重要脏器疾病；患不同程度的关节外伤或者骨折；免疫系统、结核、肿瘤等其他原因引起的骨关节炎；伴精神类疾病，不能配合相关治疗或调查；处于妊娠期或哺乳期的女性。将114例患者根据随机数字表法分为对照组和观察组，每组57例。对照组中，年龄41~69岁，平均（56.5±6.2）岁；男性33例，女性24例；文化程度：初中及以下25例，高中及以上32例。观察组中，年龄40~72岁，平均（57.1±6.3）岁；男性35例，女性22例；文化程度：初中及以下27例，高中及以上30例。两组患者年龄、性别、文化程度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 治疗方法

两组患者均实施骨关节炎及静脉血栓常规围手术期治疗。（1）对照组由责任研究员指导患者术前休息并抬高患肢，遵医嘱给予4500 U低分子肝素抗血栓治疗，每日1次，静脉滴注20 万U尿激酶溶于100 ml生理盐水，每日1次，于患者入院1周后患肢行关节镜手术治疗，维持手术室温度20~25 ℃，湿度为40%~60%。采用蛛网膜下腔阻滞麻醉或连续硬脊膜外阻滞麻醉，术中止血采用250 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）气压止血带，并使用生理盐水冲洗关节腔，转运过程注意保温。术后静脉滴入帕瑞昔布纳40 mg进行镇痛，连用2 d。患者术后平卧，由责任研究员指导抬高患肢，手术次日依据患者恢复情况进行患肢关节功能锻炼。出院后1周进行电话随访，嘱患者定期复查，制定多模式随访康复锻炼表，请家属监督、督促患者完成，包括静蹲、原地踏步、单独行走训练等。（2）观察组在常规治疗基础上行TKA治疗，为减少手术操作方面的差异，研究期间所有患者均由同一小组实施手术。选择人工稳定型假体（购自美国Zimmer公司），硬膜外麻醉后采用正中切口髌骨旁入路，由内向外，先行胫骨平台髓外定位截骨（长度10~19 mm），再将关节面破坏最低点作为参照向外侧（18~10 mm）和内侧（1~3 mm）分别清除骨赘，然后对胫骨平台缺损进行修复，植入人工关节，利用四合一截骨模板行成型操作，平衡软组织。确定人工关节置入满意后关闭手术切口。术后给予静脉自控镇痛的方式为患者实施镇痛，出院前发放《髋关节置换术术后康复手册》，患者居家康复中如有任何疑问可以通过电话的方式与本科室联系，如病情有变化则及时来医院检查，并遵医嘱于术后1周和1个月进行门诊随访。

1.3 观察指标及判定标准

各研究成员均经严格培训，按统一用语与评价标准收集资料，以保证资料与评价的同质性，比较两组患者的膝关节功能、临床疗效及并发症发生情况。（1）膝关节功能。入院时及术后6个月采用膝关节评分（knee society score，KSS）评估患者的膝关节功能恢复情况，包括疼痛、活动范围、稳定性、关节功能[18]，总分为100分，评分越高表明膝关节功能恢复越好。该量表的信度系数为0.875，效度系数为0.764。（2）临床疗效。术后6个月评估患者的临床疗效，显效：术后患者膝关节疼痛和关节肿胀完全消失，膝关节功能恢复正常；有效：术后患者膝关节疼痛或关节肿胀等症状有一定程度的改善，但仍然存在，膝关节活动能力得到提升；无效：术后患者膝关节疼痛和关节肿胀症状无明显缓解改善，甚至更加严重。（3）统计两组患者术后6个月的并发症发生情况，包括DVT、切口感染、关节感染。超声检查显示彩色窄束血流或血流中断，频谱血流为平直无波动，低速血流，并满足以下其中一项即可确诊为DVT：①压缩试验（+）；②压迫试验（+）；③病变静脉显著扩张；④病变静脉侧支循环形成并伴有逆向血流。切口感染诊断标准：①从切口深部可引流或穿刺存在脓液，但脓液非来自器官/腔隙部分；②切口深部组织自行裂开或由外科医师操作的切口伴有感染（包括局部发热、肿胀及疼痛）；③经直接检查、再次手术探查、病理学或影像学检查，发现切口深部组织存在脓肿或存在其他的感染证据。关节感染诊断标准：①血液检查显示白细胞计数明显增高，中性粒细胞可增高，血沉增快，C-反应蛋白明显升高，降钙素原升高；②血培养阳性；③局部分层穿刺培养，涂片中发现大量脓细胞或细菌。

1.4 统计学方法

应用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验；等级资料的比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 膝关节功能的比较

术后6个月，两组患者KSS均高于本组术前，且观察组患者KSS高于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 两组患者KSS的比较（）

表1 两组患者KSS的比较（）

注：与本组术前比较，*P＜0.05

组别 术前 术后6个月对照组（n＝57） 39.5±8.5 65.9±11.4*观察组（n＝57） 42.8±9.8 76.3±12.2*t值 1.920 4.702 P值 0.057 ＜0.05

2.2 临床疗效的比较

术后6个月，观察组患者临床疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 两组患者的临床疗效[n（%）]

2.3 并发症发生情况的比较

术后6个月，观察组患者DVT发生率低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者切口感染率、关节感染率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表3）

表3 两组患者并发症发生情况的比较[n（%）]

3 讨论

骨关节炎是一种高度流行的慢性退行性关节疾病，患者以老年人群为主，由多种因素引发，其疼痛、残疾发生率均较高[19-20]，临床治疗通常应用非甾体类抗炎药物和关节置换术，但目前尚无有效的治疗方案[21-22]。骨关节炎一方面可影响患者的运动功能，对患者日常生活造成不利的影响，另一方面也可增加患者心血管疾病的发生风险，骨关节炎合并心血管疾病所致全因病死率较高[23-24]。对于骨关节炎合并DVT患者，目前临床上缺乏行之有效的治疗手段，多对患者采取保守治疗，然而效果欠佳，甚至可能加重患者的病情。TKA是骨科较为成功的手术之一，其可提高晚期膝关节炎患者的生活质量[25-26]，但目前关于术前合并DVT行TKA的报道较少。研究显示，术前DVT发生率为6.7%，发病率随年龄的增加而显著增加[27]。因此，本研究通过探究TKA对骨关节炎合并DVT患者的治疗效果，并与常规治疗进行比较，以探索出一种更为安全有效的治疗方式，从而为骨关节炎合并DVT患者的临床治疗提供新思路、新方法。本研究结果显示，术后6个月，观察组患者膝关节功能、临床疗效均优于对照组患者，DVT发生率低于对照组患者，表明TKA的安全性和有效性均优于传统的治疗方法，而患者术前合并下肢DVT并不影响TKA进行，相反通过TKA能够最大程度上治疗膝关节炎，改善膝关节功能，提高临床治疗效果，防止术后并发症的发生。然而，该研究仅在一个医院实施，且样本量有限，因此，研究结果难免存在一定的偏倚。在下一步的研究中，应扩大研究的样本量，进行多中心研究，并进一步提高患者围手术期管理的系统性和科学性，改善患者的治疗和康复效果。

综上所述，TKA可改善骨关节炎合并下肢DVT患者的膝关节功能，降低术后并发症发生率，为骨关节炎合并下肢DVT的治疗提供了新的思路和手段。