右美托咪定在经皮腹主动脉覆膜支架腔内隔绝术中的应用效果观察

姜 龙，王 辉，刘湘雪，刘禹含，王永平

1 首都医科大学大兴教学医院麻醉科，北京 102600

2 首都医科大学大兴教学医院胸外血管外科，北京 102600

腹主动脉夹层（abdominal aortic dissection，AAD）属于主动脉血管疾病的急危重症，是指膈肌以下的腹主动脉夹层，在主动脉夹层中较为少见[1-3]。AAD的治疗方法以手术为主，既往开放式手术创伤大，适用范围小。随着腔内介入技术的发展，经皮腹主动脉覆膜支架腔内隔绝术逐渐成为AAD的主要术式[4-6]，其属于介入式治疗，具有微创、效果确切、术后易恢复、适用范围广等优势[7-8]，但其仍属于有创性治疗且于血管腔内进行操作，对血管内皮组织可造成一定影响。因此，手术麻醉方案的选择对于减轻患者血管内皮损伤、减轻术后麻醉应激反应、保证手术疗效等均具有重要意义。既往主要采用丙泊酚联合瑞芬太尼靶控输注复合麻醉的方式，但瑞芬太尼属于阿片类药物，麻醉过程中存在发生呼吸抑制的风险，对患者血压、心率（heart rate，HR）的影响亦较大，易对血管内皮造成进一步的刺激。右美托咪定兼具镇痛、镇静的作用，不易发生呼吸抑制，对患者血压、HR的影响轻微，并具有一定的神经保护作用，特别适用于血管腔内介入手术的麻醉。本研究客观评估了右美托咪定在经皮腹主动脉覆膜支架腔内隔绝术中的应用效果及对患者血压、HR的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年1月至2021年12月于首都医科大学大兴教学医院治疗的AAD患者的临床资料。纳入标准：（1）符合《腹主动脉瘤诊断与治疗指南》[9]中关于AAD的诊断标准；（2）美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级为Ⅰ~Ⅱ级；（3）接受了经皮腹主动脉覆膜支架腔内隔绝术治疗；（4）年龄18~79岁；（5）围手术期相关资料完整且留置了围手术期血液样本。排除标准：（1）合并其他血管疾病；（2）处于其他感染性疾病急性期、心脑血管不良事件急性期；（3）合并恶性肿瘤；（4）有认知功能障碍史、精神科疾病史；（5）术后立即转院。根据纳入、排除标准，共纳入78例AAD患者，根据麻醉用药的不同将患者分为常规组（采用丙泊酚+瑞芬太尼进行麻醉）和观察组（采用右美托咪定麻醉），每组39例。常规组中，男性26例，女性13例；年龄36~74岁，平均（54.26±6.74）岁；体重指数22.13~25.03 kg/m2，平均（23.57±1.49）kg/m2。观察组中，男性25例，女性14例；年龄34~75岁，平均（54.31±6.82）岁；体重指数22.09~25.11 kg/m2，平均（23.61±1.53）kg/m2。两组患者的性别、年龄、体重指数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

全部患者入室后均采取平卧位，给予鼻导管吸氧，流量为3~5 L/min。麻醉诱导：观察组患者给予右美托咪定1 μg/kg，15 min静脉泵注，随后0.3 μg/（kg·h）持续静脉泵注。常规组患者给予丙泊酚4~6 mg/（kg·h），静脉泵注；瑞芬太尼3~5 μg/L，靶控输注。麻醉诱导后于腹股沟处给予1%利多卡因局部麻醉后切皮。术中若有体动反应，追加瑞芬太尼每次5~10 μg；若出现呼吸抑制、舌后坠等情况，使患者处于头后仰侧偏位，采取托下颌或采用口咽通气、减浅麻醉等措施。术中使用麻醉深度监测仪检测患者麻醉深度。

1.3 观察指标

（1）观察并比较两组患者不同时刻[麻醉前（T0）、麻醉诱导后（T1）、切皮（T2）、术毕即刻（T3）]的血压[收缩压（systolic blood pressure，SBP）、舒张压（diastolic blood pressure，DBP）]、HR。（2） 比 较 两 组患者的术中麻醉效果和术后苏醒质量。苏醒质量包括苏醒期躁动风险评分（risk score，RS）、睁眼时间、完全清醒时间。RS评分标准：安静合作计0分，刺激时有体动计1分，无刺激时有体动但无需按压计2分，剧烈体动且需按压计3分。麻醉效果采用Ramsay镇静评分评估[10]。Ramsay评分范围为1~6分，1分为麻醉不足，2~4分麻醉适当，5~6分为麻醉过度。（3）比较两组患者术前、术后24 h血清炎性因子[肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）]、神经标志物[中枢神经特异性蛋白（soluble protein-100 β，S100-β）、神经元特异性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）]水平。调取患者留存的血液样本，置入离心机按照3000 r/min的离心速度处理10 min，离心半径为12.5 cm，分离血清；采用酶联免疫吸附测定法检测TNF-α、IL-6、S100-β、NSE水平，试剂盒均购自上海酶联生物科技公司。（4）记录并比较两组患者术后不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以（）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同时刻血压、HR指标的比较

两组患者T0时刻SBP、DBP、HR比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；T1、T2、T3时刻，观察组患者的SBP、DBP、HR均高于常规组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 两组患者不同时刻血压、HR的比较（）

表1 两组患者不同时刻血压、HR的比较（）

注：1 mmHg＝0.133 kPa

SBP（mmHg） T0108.97±5.42109.11±5.470.1140.910 T1 98.47±5.57105.36±5.855.327 ＜0.05 T2 95.32±4.34101.21±4.216.083 ＜0.05 T3 98.62±5.03102.87±5.293.636 ＜0.05 DBP（mmHg） T0 78.77±4.43 78.91±4.540.1380.891 T1 74.62±4.63 77.38±4.092.79 ＜0.05 T2 70.26±4.29 74.66±4.364.492 ＜0.05 T3 74.26±4.50 77.02±4.752.634 ＜0.05 HR（次/分钟） T0 78.42±5.52 78.55±5.550.1040.918 T1 73.74±4.98 76.05±4.852.075 ＜0.05 T2 70.47±3.23 74.88±4.395.053 ＜0.05 T3 72.92±4.73 76.71±4.953.457 ＜0.05

2.2 麻醉效果的比较

T1、T2、T3时刻，观察组患者的Ramsay评分均低于常规组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 两组患者不同时刻Ramsay评分的比较（）

表2 两组患者不同时刻Ramsay评分的比较（）

常规组（n＝39） 5.17±0.43 4.85±0.31 3.91±0.32观察组（n＝39） 2.79±0.38 3.02±0.29 2.90±0.21 t值 25.901 26.922 16.479 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 术后苏醒质量的比较

术后，观察组患者的RS评分明显低于常规组患者，睁眼时间、完全清醒时间均明显短于常规组患者，差异均有统计学意义（t＝37.034、6.496、24.463，P＜0.01）。（表3）

表3 两组患者术后苏醒质量指标的比较（）

表3 两组患者术后苏醒质量指标的比较（）

指标 观察组（n＝39） 常规组（n＝39）RS评分 0.27±0.02 1.05±0.13睁眼时间（min） 13.38±1.43 15.62±1.61完全清醒时间（min） 21.08±2.82 41.42±4.36

2.4 血清炎性因子、神经标志物水平的比较

术前，两组患者的TNF-α、IL-6、S100-β、NSE水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后24 h，两组患者的TNF-α、IL-6、S100-β、NSE水平均高于本组术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后24 h，观察组患者的TNF-α、IL-6、S100-β、NSE水平均明显低于常规组患者，差异均有统计学意义（t＝10.950、10.831、14.939、11.973，P＜0.01）。（表4）

表4 两组患者血清炎性因子、神经标志物水平的比较（）

表4 两组患者血清炎性因子、神经标志物水平的比较（）

注：与本组术前比较，aP＜0.05；与常规组术后比较，bP＜0.01

TNF-α（pg/dl） 术前 21.92±3.61 21.86±3.53术后 27.63±2.89a b 36.89±4.42a IL-6（ng/ml） 术前 59.13±6.02 58.86±5.93术后 89.31±8.02a b 110.49±9.21a S100-β（ng/ml） 术前 0.38±0.06 0.37±0.05术后 0.89±0.09a b 1.23±0.11a NSE（ng/ml） 术前 8.53±1.04 8.51±1.03术后 12.27±1.38a b 16.35±1.62a

2.5 术后不良反应发生情况的比较

观察组患者术后不良反应总发生率为7.69%（3/39），低于常规组患者的28.21%（11/39），差异有统计学意义（χ2＝5.571，P＜0.05）。（表5）

表5 两组患者术后不良反应发生情况[n（%）]

3 讨论

大部分AAD为自发性，男性患者AAD的发生率高于女性。目前，AAD的形成原因尚不清晰，但多认为与吸烟史、高血压、高脂血症有关[11-13]。高血压、高脂血症可致血管内皮损伤而造成持续性炎性反应，促进动脉粥样硬化与自发性AAD的发生[14-16]。AAD与Stanford A型、Stanford B型主动脉夹层存在明显差异[17]。AAD患者中存在严重高血压的患者比例较低，主动脉严重狭窄、扭曲等情况亦少见。大部分AAD患者通过腔内手术可治愈，但少部分患者可复发AAD，复发时多表现为降主动脉夹层，破口通常位于降主动脉的中段。

既往临床上主要采用开放式手术治疗AAD，但手术创伤大，部分患者难以耐受。随着腔内介入技术的发展与完善，腔内隔绝术已经逐步成为AAD的首选术式。腔内隔绝术能够隔绝AAD的破口，促使AAD真腔逐渐扩大，使假腔缩小并血栓化，完成主动脉重构。腔内隔绝术具有微创、术中易恢复、疗效较好等优势，但其仍属于有创性治疗，而且患者的血管内皮功能在AAD的作用下均会发生不同程度的损伤，因此，患者对手术麻醉的耐受程度较低。既往主要采用阿片类药物进行手术，但可使患者的血压、HR出现较大的波动，并且易发生呼吸抑制，对患者的神经造成一定程度的损伤，诱发较为明显的术后应激反应，不利于患者术后恢复。因此，选择一种更为安全、有效的麻醉方案对于AAD患者的腔内隔绝术治疗具有重要意义。

右美托咪定为高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，主要于外周肾上腺素能受体、脊髓、蓝斑核发挥作用，兼具镇痛、镇静及交感神经抑制作用[18-19]。右美托咪定能够维持麻醉期间血压、HR的平稳，主要是由于右美托咪定通过刺激交感神经末梢突触前膜α2肾上腺素能受体发挥抑制交感神经活性的作用，抑制去甲肾上腺素释放，降低血浆中儿茶酚胺水平，从而使血压、HR维持平稳或小幅度降低。右美托咪定能够提高HR的变异性，从而调节人体交感神经、迷走神经的张力均衡度，稳定心血管功能。

本研究发现，T1、T2、T3时刻，观察组患者的SBP、DBP、HR均高于常规组患者，提示右美托咪定不会引起麻醉过程中患者血压和HR的大幅度波动，能够保持血压、HR平稳，从而可减轻对患者血管内皮组织的进一步刺激，同时也可减轻因血压、HR过度波动给机体主要脏器造成的负担，有利于减轻术后应激反应与血管内皮炎性反应，对神经细胞形成保护。胡杰等[20]的研究认为右美托咪定可维持行主动脉夹层覆膜支架腔内隔绝术的患者术中血压、HR的稳定性，与本研究的结论相符。本研究通过对比可知，T1、T2、T3时刻，观察组患者的Ramsay评分均低于常规组患者；术后，观察组患者的RS评分明显低于常规组患者，睁眼时间、完全清醒时间均明显短于常规组患者，提示右美托咪定的术中麻醉效果较好，但持续时间较短，术后可获得更为良好的苏醒质量。本研究发现，术后24 h，两组患者的TNF-α、IL-6、S100-β、NSE水平均高于本组术前，且观察组患者的TNF-α、IL-6、S100-β、NSE水平均明显低于常规组患者，提示右美托咪定能够减轻患者术后血压、HR的过度波动，从而降低对患者血管内皮组织的刺激，预防术后血流内皮组织损伤等诱发的炎性应激反应或减轻其程度，而且右美托咪定具有一定的神经保护作用，可预防或减轻术后神经功能损伤，对于降低术后不良反应的发生率具有积极作用。麻醉药物作用于中枢神经，术后患者恢复意识时大脑高级中枢神经功能尚未完全恢复，此时可导致患者出现躁动情绪。一旦出现躁动情绪，应立即监测生命体征，及时通知主管医师给予对症处理，必要时加宽约束带进行适当束缚，全程监护并反复尝试唤醒患者。本研究中，两组患者患者的躁动情绪均得到有效缓解。另外，本研究发现，观察组患者术后不良反应总发生率低于常规组患者，提示右美托咪定应用于腔内隔绝术中具有较好的安全性。

综上所述，右美托咪定可提高行经皮腹主动脉覆膜支架腔内隔绝术患者的麻醉效果，维持患者术中血压、HR更加平稳，发挥一定的神经保护作用，提高患者术后苏醒质量，减轻血管内操作诱发的术后炎性反应程度，从而降低麻醉不良反应发生率。