眼科进修医生特色教学

张慧，乔春艳

(首都医科大学附属北京同仁医院眼科，北京同仁眼科中心，北京市眼科学与视觉科学重点实验室，北京 100730)

基层医生到上级医院进修学习，有利于巩固强化基础理论知识，掌握规范化的诊疗方案，学习逻辑缜密、思维全面的诊疗思路。进修学习已成为医生继续教育的重要组成部分。北京同仁眼科中心作为国家重点学科，每年都接纳来自全国各地的进修医生数百人，在眼科进修医生教学上积累了丰富的经验，摸索出了一套有针对性、有特色的教学模式和理念。本文总结经验，将有特色的进修医生教学推广到全国的继续教育中，希望有助于提高眼科医生整体的继续教育水平。

进修医生与医学生不同，他们都有一定的工作经验，对疾病有一些自己的认识和治疗理念。由于进修医生来自全国不同地区及不同级别的医院，医疗水平不同，他们可能存在基础理论缺乏、疾病药物治疗、临床操作和手术不规范，不了解眼科新进展和眼科指南等各种各样的问题。他们也有更高的学习热情和学习目标，期待通过进修学习帮助解决临床工作中遇到的各种困惑。因此，我们有针对性实施以问题为导向的教学方法、辩误施教的教学法、并用问卷调查的形式进行课前调研和课后评估，以提高教学质量和教学效率。同时每月定期召开进修医生沙龙，让进修医生参与沙龙的讲课交流，提高临床理论和实践水平的同时，提高归纳总结和学术演讲能力。

1 以问题为导向的教学方法

以问题为导向(Problem-Based L earning，PBL)的教学法最早于1969年由美国神经病学教授Barrows提出[1]，现已广泛应用于医学各学科的教学中[2]。我国的医学教学中也大量使用PBL教学法，致力于培养学生的自主学习思维模式，针对问题，采用查阅、询问和实践等方式，提高解决问题的能力[3]。

PBL教学法体现在进修医生教学的方方面面。临床工作与教学结合，在门诊和病房工作中，带教老师把病例的诊断和治疗思路作为最常见的问题导向。在门诊工作前后，病房查房过程中，把常见问题融入病例讨论，通过提问要求进修医生回去查阅书籍文献。第2天再次提问，进修医生解答，结合带教老师讲解，深入地将病例的最终诊断、治疗过程及可能的预后完整地传授给进修医生。同样，在眼科手术和操作中，带教专家会针对手术中的操作细节对进修医生提问，根据答案的正确性，让进修医生回去观摩手术录像等学习方式，再进行解答，教授正确规范的手术操作，进修医生的印象也更为深刻。

PBL教学法同样体现在给进修医生的授课中。针对一个主题(如黄斑疾病)，授课之前，针对黄斑疾病这个问题，我们收集了进修医生在临床工作中的问题和困惑(表1)。从表1中可以看出，进修医生的问题集中在鉴别诊断，辅助检查判读，治疗方式，手术技巧及新进展几个方面。我们要求提出疑问的进修医生通过查阅书籍和文献，在课上先给出自己的答案，如鉴别诊断及辅助检查判读等相对基础问题，有些进修医生已经回答得比较全面，得到授课专家的肯定。授课专家在讲课时，针对问题，再给出符合临床专业规范或国际指南的答案，分享积累多年的手术技巧和经验，及前沿的治疗新进展。针对黄斑治疗方面眼底内科的问题比较集中，还增加了眼底内科的专家讲课，把进修医生的困惑进行全面解答。通过进修医生主动提问、自我学习、专家解答，达到更好的授课效果。

表1 关于黄斑疾病的调查问卷总结Table 1 Summary of the questionnaire on the macula disease

续表1

2 独特的“辩误施教”教学方法

基于PBL教学法，结合教学实践，我们逐步摸索出独特针对进修医生的“辩误施教”教学法。在多年的进修医生教学中，我们发现因为对基础理论、临床指南及新进展不熟悉，进修医生存在一些错误概念和认识，临床工作中有一些不恰当的操作和治疗理念。“辩误施教”主要是通过发现进修医生的错误，针对错误设计教学病例及课程，有的放矢地引导进修医生主动学习，纠正错误。这个过程中进修医生提高了主动学习的能力，获得规范的、最新诊疗方法，提高进修医生查询文献和阅读书籍的学习能力，并且记忆更加深刻，获得了较好的教学效果[4]。

“辩误施教”的首要实施方案是发现错误。在临床工作中，带教医师针对病例进行相关提问，发现进修医生的错误认知，同时鼓励进修医生主动提问，在教学查房中安排进修医生制作幻灯片进行小讲课，在与上级医师交流讨论过程中发现错误。根据错误的知识点，带教老师指导进修医生查找文献和书籍，进修医生自己寻找答案，带教老师在下次查房中有针对性地进行培训和讲座。在此过程中，发现进修医生个性化的错误和疑问，带教老师指导进修医生通过主动学习解决问题，进修医生不仅更正了错误的观念，获得了知识，而且提高了解决问题的能力。

在“辩误施教”的过程中，我们发现进修医生习惯了传统的灌输式教学，比如在教学培训课程中，记笔记、拍照、录像，但回到自己的工作岗位中，很少再会去翻阅这些笔记录像。单纯听课学习内容平均留存率只有约30%，如果参与提问交流讨论，学习内容平均留存率会提高到50%[5]。而来自基层的进修医生们大多羞于现场举手提问，不好意思发言，怕提出的问题比较简单，怕被发现错误被笑话。为了提高培训效果，我们想办法鼓励进修医生积极举手提问，主动参与到交流和讨论中，比如在每月1次“眼科进修医生沙龙”培训讲课中，主动举手发言提问的进修医生我们会赠予眼科书籍，主动上台做分享者会给予发言证书，实施后课堂发言的进修医生明显增多了，授课后的讨论交流也越来越活跃。在临床门诊、查房、讲课、讨论的各种实践中，积极鼓励进修医生发言交流，通过启发鼓励进修医生思考问题，带教老师会要求组内进修医生定期把困惑做成Word文档和PPT演示文稿提交。同时营造轻松的讨论氛围，带教老师主动讲述一些自己曾有过的困惑和走过的弯路，和进修医生产生共鸣，让大家放下戒备，自由、轻松地讨论临床中遇到的问题，说的多了，发现错误也就变得容易了。有些带教老师会在第一时间对这些错误进行指导和纠正，比如门诊中遗漏的体征、诊断的错误等。有一些往年很多届进修医生常见的困惑，则会在定期的组内讲课中提前梳理。还有大家问题集中的临床热门话题，进行统一授课。

“辩误施教”是我们PBL教学实践中摸索出来的一套更针对进修医生的教学方法，它属于PBL教学法的一部分。问题可以是一个病例的诊断或治疗选择，也可以是一类疾病的诊断标准、处理原则。错误可以是观念和治疗手段的陈旧，也可能是对疾病认知的不够深入，不了解新的科研发现的结果，这些错误更容易出现在有临床经验的进修医生身上。与医学研究生和住院医师不同，进修医生有既往工作经验的束缚，有自己医院上级医师可能不准确的诊疗观念，也可能有自身年龄、身份受限、面子问题等困难。带教老师针对进修医生存在的问题，针对性地“辩误施教”，同时通过与进修医生的交流，了解全国不同地区对疾病的认知不同，发现地区差异，针对性地主动积极培训，也有利于自身的教学能力提高，达到教学相长的目的。

每个进修医生在接受培训授课后及进修结束后，都会对课程及带教老师进行评分，对课程设计及带教效果进行反馈，这也促进我们不断改进。进修医生也会把进修体验和收获带回到工作单位，会吸引更多的进修医生来北京同仁医院学习。

3 教学的效果评定

经过带教老师和进修医生的共同努力，“辩误施教”教学法被应用到临床及授课中，还有关键的一步就是评定教学是否达到了预期效果，进修医生是否如想象中获得了知识，提高了学习能力，并能够将学到的东西带回到自己的医院和临床工作中去。针对这样的困难和疑问，我们进行了各种各样的尝试和探索。

在授课阶段，我们通过“问卷星”网站设计了2套不同的调查问卷，比如针对中国青光眼指南和临床共识，进行了针对性的授课[6]。在授课前和授课后，我们进行了相关知识的问卷调查。进修医生纷纷表示：因为年龄和工作年限的增长，很久没有过这样类似考试的经历了。虽然是匿名问卷调查，但这同样激发了进修医生的好胜心和学习热情，他们更加用心学习，争取在授课后的问卷调查答得更好。我们在问卷中也统计到了令人满意的效果，通过针对性的授课，对青光眼指南中临床知识和概念，未接受培训者总体知晓依从率在17.38%～82.62%，接受培训者总体知晓依从率在20.47%～96.34%，接受培训者的知晓度、依从率明显提高(11%～26%)[6]。通过这样的调查，我们也发现除了PBL问题导向教学，进修医生教学也需要考核来提高教学效果。授课前的问卷调查更有利于发现进修医生对临床认知的常见错误。根据发现的问题调整授课内容，授课后的问卷调查起到了敦促作用，能够激发进修医生的学习热情和专注度，有利于自身发现问题，结合授课学习主动纠正问题，在课后的问卷调查中获得更准确的答案，并最终将这些知识运用到自己的临床工作中。

我们开设的“同仁眼科进修医生沙龙”，除了专家授课，也是进修医生展示的舞台，鼓励进修医生在沙龙上走上讲台，分享自己的学习体会；鼓励进修医生书写学习感悟，加深对知识的理解和理性思考，并把优秀的学习体会文章发表在进修医生微信群和公众号里。这种分享是对自己学习收获的总结、体会、感受，与其他进修医生产生共鸣，起到激励作用，也促进整个团体积极向上的学习气氛。

综上，通过PBL教学法在进修医生教学中的应用实践，我们逐步总结出独特的“辩误施教”教学法，更适合进修医生教学。我们也发现每月定期召开进修医生沙龙、必要的考核、多种形式的总结和交流有利于进修学习。今后，我们会继续根据进修医生学习特点，摸索教学方法，不断总结经验，提高眼科进修医生继续教育的水平。

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