单侧第二磨牙正锁牙合上颌后牙与上颌窦底关系的研究

刘亚丽 冀耀伟 杨彤彤 张 颖

正锁牙合是一种常见的错牙合畸形，好发于第二磨牙[1]，上下磨牙的颊舌向倾斜移动和整体移动且伴有不同程度伸长造成磨牙的锁结关系[2]，这种锁结关系造成咀嚼效率明显降低，咀嚼时颞下颌关节区酸困疲乏不适[3]，咀嚼肌力减弱[4]。有学者报道，上颌后牙区的咀嚼压力与上颌窦底的位置存在一定的关系[5]。上颌窦底位于上颌后牙的根方，当窦底位置变化时，牙根尖可与上颌窦底接触甚至穿入其中，无疑增加了牙齿移动过程中牙根吸收及上颌窦底穿孔的风险，且上颌窦底的形态结构也与上颌磨牙发生整体移动还是倾斜移动存在着很大的联系[6]，因此在对正锁牙合患者的上颌磨牙进行移动前，有必要深入分析上颌磨牙牙根与上颌窦底两者之间的关系。

本研究将使用CBCT 对单侧第二磨牙正锁牙合患者的双侧上颌后牙与上颌窦底的关系进行测量统计，为正畸临床诊疗提供参考。

资料和方法

1.研究对象：本实验选取了2018～2021年就诊于山西医科大学第一医院口腔科的单侧第二磨牙正锁牙合（患侧上颌第二磨牙颊向倾斜）患者30例，其中男性17例，女性13例，年龄18～35岁，同期就诊的后牙发育正常的患者30例，其中男性15例，女性15例，年龄18～35 岁。

2.纳入标准：①颜面部基本对称，无明显的颌骨形态异常，骨性I 类（0°＜ANB 角＜4°），均角（22°＜FH-MP 角＜32°；26°＜SN-GoGn 角＜38°）；②牙列无中重度拥挤，无开牙合；③牙列完整（第三磨牙除外），无乳牙滞留，无多生牙、埋伏牙、先天缺牙及拔牙史；④上颌牙齿无根尖周疾病；⑤无上颌窦病变，如炎症、囊肿或肿瘤；⑥无慢性鼻炎、扁桃体肥大、鼻中隔偏曲等上呼吸道疾病史；⑦无唇腭裂或唇腭裂治疗史、无正畸或正颌治疗史、无颌骨外伤手术史、病理性损伤史。

3.分组标准：单侧第二磨牙正锁牙合患者为实验组，根据其口内双侧第二磨牙的咬合情况，将实验组分为锁牙合侧及非锁牙合侧。后牙发育正常的个别正常牙合患者为对照组，由于个别正常牙合患者左右两侧上颌后牙与上颌窦底的关系无明显差异，故随机选取患者的左右其中一侧，各30例。

4.研究方法

（1）影像资料获取：每位患者均由同一位影像科医师使用同一台NewTom-CBCT 设备扫描，扫描结果使用自带NNT viewer 软件进行三维重建，将各截面坐标原点依次定位于上颌第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙区域，调整轴位图像、冠状位图像及矢状位图像，使矢状位图像中的长轴与牙体长轴相平行且轴位图像中的长轴通过牙齿颊舌向连线的中点，得到的冠状位图像为最终的测量平面。（图1）。

图1 基准平面的定位

（2）测量上颌后牙牙根根尖至窦底的最短距离：在冠状位图像中依次测量上颌第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙和第二磨牙牙根根尖至上颌窦底的最短距离。根尖远离上颌窦底者距离记为正数；根尖与上颌窦底接触者距离记为0；根尖穿入上颌窦底者距离记为负数。对于存在双根的前磨牙，选择距离上颌窦底最近的一个牙根的测量值；当磨牙出现牙根融合情况，仍将其记为三个牙根（图2）。

图2 上颌后牙根尖至上颌窦底距离的距离测量

（3）上颌磨牙与上颌窦底的垂直关系：根据参考文献[7]中的分类方法，记录上颌第一磨牙、第二磨牙牙根与上颌窦底两者之间的垂直关系，将其分为5类，1 类：牙根远离上颌窦底，两者之间存在骨松质；2 类：牙根与上颌窦底的骨皮质或窦底黏膜接触；3类：仅有颊根穿入上颌窦内；4 类：仅有腭根穿入上颌窦内；5 类：颊根和腭根同时穿入上颌窦内（图3）。

图3 上颌磨牙与上颌底的垂直关系分类

（4）上颌磨牙与上颌窦底的水平关系：根据参考文献[7]中的分类方法，记录上颌第一磨牙、第二磨牙牙根与上颌窦底两者之间的水平关系，将其分为3类，Ⅰ类：上颌窦底的最低点位于上颌骨的颊侧；Ⅱ类：上颌窦底的最低点位于颊根与腭根之间；Ⅲ类：上颌窦底的最低点位于上颌骨的腭侧（图4）。

图4 上颌磨牙与上颌窦底的水平关系分类

（5）重复性检验：以上所有测量均由本人完成，分别测量两次，结果取平均值，测量时间间隔为2 周。

（6）统计学分析：利用SPSS22.0 进行数据分析，上颌后牙牙根根尖至上颌窦底的测量数据采用均值±标准差（χ±s）表示，采用方差分析探讨第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙分别在实验组（正锁牙合侧及非锁牙合侧）、对照组中的距离差异；差异显著的组别采用SNK-q 法进行多重比较。采用两独立样本t检验比较第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙在男女性别中的差异，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1.上颌后牙至上颌窦底的距离

上颌后牙至上颌窦底的距离测量结果见表1、表2。实验组正锁牙合侧的上颌第一磨牙腭根距离上颌窦底的距离最短（-1.28±2.96 mm），其次是第二磨牙的远颊根（-1.05±1.72 mm）。实验组锁牙合侧的第一磨牙腭根、第二磨牙近颊根（-0.95±1.63 mm）、远颊根距上颌窦底的距离与对照组比较明显变短，差异有统计学意义（P＜0.05），而实验组的两侧比较发现，正锁牙合侧的第二磨牙远颊根至上颌窦底的距离较非锁牙合侧（-0.02±1.70 mm）更短，差异有统计学意义（P＜0.05），实验组非锁牙合侧与对照组比较无明显差异（P＞0.05）。各组间不同性别之间比较均无统计学差异（P＞0.05）。

表1 上颌后牙牙根至上颌窦底的距离（χ±s，mm)

表2 各组内男女中上颌后牙牙根至上颌窦底的距离（χ±s，mm）

2.上颌磨牙与上颌窦底的垂直关系

如图5 所示，在对照组及实验组的非锁牙合侧，上颌第一磨牙及第二磨牙与上颌窦底的2 类关系（牙根与上颌窦底的骨皮质或窦底黏膜接触）占比最大。而实验组正锁牙合侧与对照组相比，上颌第一磨牙与上颌窦底的2 类关系呈减少趋势，4 类关系（仅有腭根穿入上颌窦内）及5 类关系（颊根和腭根同时穿入上颌窦内）增加，上颌第二磨牙与上颌窦底的2 类关系也表现出显著减少，3 类关系（仅有颊根穿入上颌窦内）及5 类关系明显增多。

图5 上颌磨牙与上颌窦的垂直关系

3.上颌磨牙与上颌窦底的水平关系

如图6 所示，上颌第一磨牙与上颌窦底的水平关系在不同组中呈现基本相似的结果，Ⅱ类关系（上颌窦底的最低点位于颊根与腭根之间）出现的次数最多，而在上颌第二磨牙的结果中，实验组正锁牙合侧Ⅰ类关系（上颌窦底的最低点位于上颌骨的颊侧）明显增加。

图6 上颌磨牙与上颌窦底的水平关系

讨 论

牙齿在颌骨中的移动基于应力刺激所引起的牙周膜和牙槽骨改建，任何形式的牙齿移动都应当在骨质条件允许的范围内进行，超限移动不仅会影响最终的矫治效果，同时可能造成骨开窗、骨开裂、上颌窦穿孔等损伤。因此，明确牙齿移动的生理界限是正畸矫治顺利完成的前提，这提示我们不仅要关注基骨颊舌向的厚度及宽度，也要注意垂直向的高度。

上颌后牙与上颌窦关系密切，而两者之间的关系受很多因素影响，其中咬合力方向及大小的变化是通过使机械应力发生改变从而影响上颌窦的气化过程[8]，窦底移位，与上颌磨牙的关系随之改变。在以往关于中国人群上颌后牙与上颌窦底关系的研究中表明，第二磨牙的近颊根距上颌窦底最近[9，10]，本研究中选取正常患者中也得到了相似的结论，第二磨牙的近颊根距离上颌窦底的距离最短（0.19±1.54 mm），其次是第一磨牙的腭根（0.5±2.3 mm）。而在正锁牙合患者的锁牙合侧，距离上颌窦底最近的牙根为上颌第一磨牙腭根（-1.28±2.96 mm），其次为第二磨牙远颊根（-1.05±1.72 mm），且正锁牙合患者86.6%的上颌磨牙与上颌窦存在不同程度的接触，其中牙根穿入上颌窦的比例占到了70%，明显高于正常牙合患者的28.3%，同时上颌窦底的最低点更多的位于上颌骨的颊侧而非上颌骨的中部（颊腭根之间），这是因为第二磨牙正锁牙合患者的上颌牙的舌侧面与下颌牙齿相接触，与正常牙合患者而言，不仅该侧的咬合力明显减弱，而且上颌第二磨牙所受到的咬合力无法沿牙体长轴进行传导，作用于上颌窦底的机械应力发生改变，使得上颌窦底在向下延伸的同时第二磨牙处的窦底延伸更多的偏向上颌骨的颊侧。

在本研究中，正锁牙合患者的锁牙合侧第一磨牙的腭根、第二磨牙的近颊根、远颊根距上颌窦底的距离较对照组变化最明显，这考虑一方面正锁牙合患者作用于上颌窦底的咀嚼压力减弱使得上颌窦底位置更低，其次，上颌第二磨牙的颊向倾斜及该处窦底向下延伸方向的颊向改变都在一定程度上使颊根更接近上颌窦底，而上颌第一磨牙位于牙弓后方，其体积最大，咬合面积最大，腭尖作为功能尖，承受着较大的咬合力，且腭根为三根中最粗大者，咬合力的变化势必对其影响最明显[11]。另外正锁牙合侧的第二磨牙远颊根至上颌窦底的距离较非锁牙合侧也明显变短，这是由于锁牙合侧咀嚼面积减小咀嚼功能减弱，而非锁牙合侧的咀嚼面积与正常牙合患者并无差别，能够发挥正常的咀嚼功能，使得双侧的所承受的咀嚼负荷有所差异，也在一定程度上增大了患颞下颌关节疾病的风险[12]。贾梦莹等[13]在对单侧后牙正锁牙合患者的咀嚼肌肌电活动进行对比时发现，非锁牙合侧与对照组的肌电平均值之间的差异并不显著，且本研究中非锁牙合侧与正常牙合的上颌后牙至上颌窦底之间的距离比较差异亦无统计学意义，这也更进一步说明单侧磨牙正锁牙合患者的非锁牙合侧咬合力未发生明显改变，与正常牙合患者相比无显著差异。

综上所述，本研究采用CBCT 对单侧第二磨牙正锁牙合患者双侧上颌后牙与上颌窦底的关系进行分析，发现锁牙合侧的上颌窦底位置更低，且窦底的最低点更多的位于上颌骨的颊侧，86.6%的上颌磨牙牙根与上颌窦底接触。提示我们在对上颌磨牙的进行舌向倾斜移动或整体移动甚至垂直向压低时，完善术前检查，严格把握牙齿的有效移动量，注意牙根吸收、上颌窦穿孔、牙齿移动困难等问题，使正畸治疗更加安全合理高效。