静脉应用氨甲环酸对伴有神经症状的胸腰椎爆裂骨折 围手术期失血的效果

陆恩辉，谭云

(重庆市东南医院骨科，重庆 401336)

0 引言

胸腰段是脊柱骨折常见的部位，主要由高能量创伤导致，约20%-40%的患者伴有神经受压症状[1]。虽然对于脊柱胸腰段骨折(Thoracolumbar burst fracture，TBF)的治疗目前仍有争议，但对于伴有神经症状的患者，手术减压、固定仍是首选[2]。目前对于此类患者的手术时机存在争议。一般认为，在受伤后72小时内，早期手术干预可减少住院时间、重症监护病房住院时间、呼吸机使用机率、天数及住院费用[3]。但也有学者认为早期手术干预可能造成“第二次打击”，造成术中出血增加，不仅影响手术操作，而且不利于患者术后快速康复[4]。因此，对TBF患者早期手术解除神经压迫的同时，如何减少围手术期失血成为影响患者手术安全及术后康复的关键因素。

氨甲环酸(tranexamic acid，TXA)是一种抗纤溶药物，其减少围手术期及创伤性出血的有效性已在各种手术中得到证实[5-8]，近年来TXA也逐渐应用于脊柱手术[9]。以往研究表明，TBF短节段固定手术切皮前半小时静脉应用TXA可显著减少围术期出血[10]。最近研究表明，TBF患者伤后早期手术(72小时内)在后路切口暴露后局部TXA浸泡可以有效减少术中出血，并缩短手术时间，并且术后出血也相应较少[4]。但对于TBF患者而言，失血开始于受伤时，也就意味着单纯临近手术前使用TXA无法控制骨折创伤引起的失血。因此，本研究的目的在于探讨伤后早期连续静脉使用TXA联合术前半小时静脉使用TXA减少TFB早期手术患者失血的效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究纳入2019年3月至2021年2月因外伤致TBF在我院行后路切开、骨折复位、神经减压、椎弓根螺钉内固定手术的患者。纳入标准如下：1)年龄18-50岁；2)腰椎及髋部双能X射线骨密度检查T值＞-1.0；3)明确外伤史，且伤后致入院时间＜24小时；4)单节段A3或A4型骨折，节段位于T11 ～ L2[11]，骨折碎片向后方凸入椎管；5)伴有神经功能障碍，ASIA分级为C或D级[12]。排除标准如下：1)骨折节段≥2或多发伤；2)病理性骨折，包括肿瘤、感染及骨质疏松性骨折等；3)患有严重的基础疾病，无法耐受手术；4)TXA过敏史；4)近3月内使用抗凝药物治疗；5)凝血功能障碍或术前检查发现血栓形成，或半年内有血栓形成病史；6)入院时贫血，Hb＜120g/L；7)术中发现脑脊液漏。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有纳入的患者在入院时均完善知情同意并签署患者知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 分组及处理

采用随机数字表法将所有纳入患者分为实验组及对照组。实验组患者在入院后立即予以TXA 15mg/kg静脉输注，之后每24小时予以TXA 15mg/kg静脉输注，对照组予以等量的生理盐水；两组患者在手术切皮前30min均再次予以TXA 15mg/kg或等量生理盐水静脉输注。

1.2.2 手术过程

所有患者均在受伤后72小时内行标准后路切开、单侧椎板切除减压、骨折复位、短节段内固定术。所有手术均由同一名骨科医生(谭云)完成。患者常规气管插管麻醉后取俯卧位，取中线切开皮肤，电刀、电凝逐层暴露棘突、椎板及关节突关节。然后，在C臂透视辅助下植入椎弓根螺钉。单侧椎板切除探查骨折块在椎管内的占位情况，用“L”型敲击器均匀敲击使骨折块复位。安置连接棒，双侧对称逐步撑开复位骨折高度致原椎体高度80%以上。关闭切口前彻底冲洗切口，电凝止血，切口两侧各放置引流管1根，然后逐层缝合切口。

1.2.3 围手术期处理

入院后在第一次使用TXA前行血常规(包含红细胞比容(hematocrit，HCT)及血红蛋白量(haemoglobin，Hb))、双下肢超声检查；手术入室前复查血常规及下肢超声检查；术后患者在康复科技师指导下行下肢功能锻炼。术后当引流量＜50mL/24h时拔除引流管。术后1天、3天复查血常规。出院前或在住院期间患者出现下肢疼痛、肿胀等可疑静脉血栓表现时行下肢超声检查。出院后1月门诊随访时复查下肢超声。当患者Hb＜70g/L或70g/L＜Hb＜100g/L且伴有贫血症状时，予以输注红细胞悬液治疗。

1.3 效果指标

1.3.1 观察指标

(1)出血：术前出血量(preoperative blood loss，PreBL)、术中出血量(intraoperative blood loss，IBL)、术后出血量(postoperative blood loss，PBL)、隐性出血量(hidden blood loss，HBL)；总出血量(total blood loss，TBL)；Hb(入院时、术前、术后1天、术后3天)(2)并发症：下肢超声证实静脉血栓形成；(3)其它指标：性别、年龄、体重指数(body mass index，BMI)、术前准备时间(从入院到手术时的时间)、手术时间、引流拔管时间、输血率、输血量、住院时间。

1.3.2 出血量计算方法

Nadler和Gross的经典计算公式为TBL=术前血容量(preoperative blood volume，PBV)× (HCT pre-HCT post)/HCT ave；PBV=k1×height(m)3+k2×weight (kg)+k3，男 性k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女性k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833[13]。由于本研究的患者实际上经历了2次出血过程，其一是骨折导致的出血，其二是手术造成的失血。因此，本研究将患者伤后总出血量分成PreBL及TBL。PreBL=PBV× (HCT入院-HCT术前)/HCT(入院+术前)/2；而TBL=PBV× (HCT术前-HCT术后3天)/HCT(术前+术后3天)/2。HBL=TBLIBL-PBL，其中PBL=术后引流量×HCT(术后1天+术后3天)/2[14]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料以“中位数±标准差”表示，计数资料以率及百分比表示，连续变量采用t检验，分类变量采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的基本资料比较

2019年3月至2021年2月共有107名TBF患者入我院接受后路切开、骨折复位、神经减压、椎弓根螺钉内固定手术。通过纳入/排除标准筛查后，共有95名患者纳入本研究，实验组48例，对照组47例。两组患者性别比例、年龄、体重指数、ASIA分级、术前准备时间等基本资料比较差异无统计学意义，P＞0.05；实验组手术时间明显少于对照组，两组差异有统计学意义，P＜0.001。详见表1。

表1 两组患者的基本资料比较

2.2 两组患者出血相关指标比较

两组患者入院时Hb水平无明显差异(P＞0.05)，术前、术后1天Hb水平实验组明显高于对照组(P＜0.05)，但术后3天两组Hb水平差异无明显统计学意义(P＞0.05)。实验组PreBL、IBL及手术时间明显少于对照组(P＜0.001)。实验组TBL、PBL及HBL较对照组均显著减少(P＜0.001)，具体数据见表2。

表2 两组患者血液相关指标比较

2.3 两组患者术后情况比较

实验组48例患者中有1例予以红细胞悬液200mL输注，对照组47例患者中有4例予以红细胞悬液200mL输注，1例予以400mL红细胞悬液输注。实验组平均引流管拔除时间为术后2.23±0.58天，显著低于对照组(2.98±0.61天)，P＜0.05。实验组平均住院时间明显低于对照组(6.54±1.28天vs 9.35±1.19天)，P＜0.01。两组患者入院致术前均未出现下肢血栓形成，术后1月内，实验组出现2例下肢肌间静脉血栓形成，对照组出现3例肌间静脉血栓形成，5例患者均通过口服利伐沙班及患肢制动治疗后痊愈。具体数据见表3。

表3 两组患者术后情况比较

3 讨论

氨甲环酸(TXA)已经广泛应用于外科手术止血并取得了良好的效果。最近Cahueque M[15]和Colomina MJ[16]等学者研究表明，TXA能有效减少成人脊柱大手术围手术期的失血。然而脊柱手术围手术期失血量受疾病种类和手术方式等多种因素影响。比如脊柱肿瘤切除、减压手术失血量远远大于单纯椎间盘切除、减压、融合术；而同样是椎间盘突出症手术治疗，微创椎间孔镜下髓核摘除的手术失血量又远低于开放手术。因此，本研究严格限制了疾病种类(脊柱胸腰段单节段骨折)和手术方式(后路切开、单侧椎板切除减压、骨折复位、短节段内固定术)。以此尽量降低不同病种及手术方式带来的偏倚效应。

虽然已有不少研究都证实了TXA在脊柱手术中减少失血的作用，但由于绝大多数研究者将关注点放在脊柱退行性疾病、肿瘤等，所以TXA都是在术前或者术中静脉或局部使用[9,10]。而脊柱骨折，特别是伴有神经症状需要减压、内固定治疗的脊柱胸腰段爆裂骨折，在失血方面具有其特殊性。首先，TBF通常是由高能量损伤引起的，此类创伤可引起弥漫性微血管出血等一系列复杂的凝血机制紊乱。而早期开放性手术再一次激活了纤溶酶原系统，导致椎体松质骨出血的风险进一步增加[17]。因此，早期手术神经减压与出血风险增加这两者之间的矛盾也成为了该类损伤是否应该早期手术争论的焦点。此外，还有被忽略的一环，即骨折创伤本身导致的出血(术中往往可见严重的软组织损伤、血凝块等)也是影响患者血液安全的重要因素。因此，在患者受伤后到手术前这段时间内，如何有效减少骨折创伤造成的失血，不仅为患者早期手术提供更加安全的血液环境，更对患者术后早期康复奠定了基础。TXA是一种抗纤溶赖氨酸类似物，能竞争性抑制血浆纤溶酶原、纤溶酶和组织纤溶酶原激活物在赖氨酸结合位点[18]。此特点使其成为了外科手术围手术期失血控制的优良选择。我们的研究结果显示，患者从入院到手术期间，对照组Hb降低了约12g/L，失血量为(209.66±41.22)mL；而实验组Hb仅降低了不到3g/L，失血量为(133.22±21.56)mL。这两组数据均表明骨折创伤所带来的失血是显著的，而TXA早期应用能有效降低这段时期的失血量。另外，我们术中发现实验组软组织血肿的范围和量在视觉上明显小于对照组，这也从侧面证实了早期TXA的使用可以有效减少骨折创伤造成的失血这一观点。

多数文献表明[9,10,16,19,20]，术前静脉或手术减压前局部应用TXA可以有效减少脊柱后路手术IBL、TBL、PBL及HBL，本研究中伤后早期静脉TXA结合切皮前半小时静脉使用TXA也得到了类似的结果，实验组IBL、TBL、PBL、HBL均明显低于对照组(P＜0.001)。实验组术前及术后1天的Hb值明显高于对照组，术后3天的Hb值实验组仍然高于对照组，但差异没有统计学意义。这个结果和Shen等[4]最近的报道相似。术后第3天Hb差异缩小可能与患者饮食、术后补液导致血液稀释等多种因素有关。本研究结果还表明，伤后连续静脉TXA联合术前静脉TXA可以显著缩短引流管放置时间、降低输血率及输血量，由此可辅助降低由于引流管放置时间长引起的感染风险增加，以及使用血液制品带来的潜在安全性问题。更早的拔除引流管、更少的围手术期失血为患者快速康复奠定了基础，同时也将有效缩短患者住院时间，本研究实验组住院时间较对照组显著缩短也印证了这样的结果。

目前TXA的使用方法主要分为静脉和局部两种。以往研究显示，静脉输注TXA有潜在的血栓形成风险[16]。但近期，Min Gong等[9]经过meta分析发现静脉使用TXA在有效减少腰后路融合术手术失血的同时并没有增加下肢血栓形成的风险。本研究实验组入院后开始连续静脉使用TXA，至术前未发现下肢血栓形成，两组患者在术后均有极少数患者出现下肢肌间静脉血栓形成，但两组间并没有显著差异。这些结果显示，相比于静脉使用TXA，手术创伤以及术后卧床也许才是下肢静脉血栓形成的更重要的因素。

综上所述，TBF伤后早期连续静脉TXA联合手术切皮前静脉TXA治疗能安全、有效地降低患者围手术期失血，同时还能降低骨折本身导致的术前失血。更加有利于此类患者早期手术解除神经压迫，并有利于患者术后更加快速的康复。