Selvester QRS评分系统与急性心肌梗死关系的研究进展

伊鑫，刘强，高腾，闫杰

(华北理工大学附属医院，河北 唐山 063000)

0 引言

急性心肌梗死(acute myocardial infarction)，是一种常见的心血管疾病，目前，AMI的发病率及死亡率居高不下，对人类的生命健康造成了严重危害[1-2]。早期、及时的诊断并判断其严重程度对疾病的治疗有着重大意义[3]。Selvester QRS评分系统是由于Selvester等人发明并改进的一种基于十二导联心电图评价心肌梗死面积的一种心电学方法，有着简单易行、成本低等特点，随着研究的深入，发现Selvester QRS评分系统不仅能用于评价心肌梗死的范围，在评价心肌梗死患者的心脏射血功能、心脏瘢痕负荷、转归及预后方面有着重要的临床价值。本文就Selvester QRS评分与急性心肌梗死的关系做如下综述。

1 Selvester QRS评分系统的发展

Selvester等人用电子计算机模拟法观察正常人和心肌梗死病人的心脏激动程序，并与心血管造影和尸检对比，观察心肌梗死患者QRS波变化，从而在1972年发明了几种定量性评价心肌梗死范围的心电图评分法，随后又对该评分系统进 行了改进，形成了54项标准/32分的Selvester QRS评分系统，该系统规定：左心室梗死范围=总评分乘3[4]。不过此法标准繁多，数据量及计算量较大，不适合临床应用。于是Wagner等人对该系统做出了改良，删去一些无关指标，得到了简化的Selvester QRS评分系统，共计37项/29分，称为简化法[5]。相关研究表明，简化的Selvester QRS评分法与54项/32分的Selvester QRS评分法在评价心肌梗死面积上无明显差异，更适合在临床上应用。

2 Selvester QRS评分系统与急性心肌梗死的关系

2.1 Selvester QRS评分评价STEMI患者心肌梗死面积

如前所述，Selvester QRS评分被发明的最初目的就是预测心肌梗死面积，因完整法较为复杂，不适合临床用，且与改良法在评价心肌梗死面积上无明显差异，故不做叙述。本节主要介绍Wagner等人改良后的Selvester QRS评分系统，即临床应用广泛的37项/29分简化法[5](表1)。

表1 简化法Selvester QRS评分系统的37项标准/29分

续表1

简化法Selvester QRS评分系统注意事项

(1)心电图具有左心室或右心室肥厚，完全性或不完全性、左束支、右束支或多束支传导阻滞，室内传导阻滞的，本法不适用。

(2)对于同一导联来说，存在时间积分(如Q波时限)与振幅比积分(如R/Q、R/S)两种积分项，每一种积分项只能选择1项得分最高的标准计分。而后将这两种计分相加求和，最为该导联的总积分。如某份心电图avf导联 Q波时限为45ms，R/Q约等于0.9。对于3个时间积分项目Q≥50ms(3分)、Q≥40ms(2分)和Q≥30ms(1分)来说，满足后两者，但第二项计分较高，则取第二项，记2分；同样，对于两个振幅比积分项R/Q≤1(2分)和R/Q≤2(1分)来说均满足，但是前者计分较高，则取第一项，记2分。最后将二者相加，得出该导联的总评分：4分。

(3)优先进行宽度(时限)的计算，而后在进行振幅(电压)比的计算。如某份心电图中的avl导联Q波时限为15ms，小于30ms的计分标准，则该导联的振幅比项目无论是否满足R/Q≤1 均不积分，即使达到了记分标准。综上所述：该份心电图avl导联的总积分为0分。不过值得注意的是，V4、V5和V6三个导联不遵守改规则，每一项目独立计分，不受其他项目的干扰。如某份心电图的V5导联Q波时限为15ms，小于30ms的计分标准，且R/Q≈0.9，则该份心电图V5导联的总积分为2分。

(4)V1和V2导联的R波增高、增宽的相应指标是为后壁心肌梗死时计算左室梗死面积应用的。

(5)尽可能的应用可多导联同步记录的心电图机，基线选择为PR段，尽量避免使用滤波，以免引起QRS波形改变，使测量结果出现偏差。

2.2 Selvester QRS评分评价左心射血功能

AMI发生后心肌细胞坏死，形成病理性Q波并导致心功能恶化，左室射血分数下降。多项研究表明，Selvester QRS评分，与心肌梗死后左心室射血分数有一定相关性，并推导出相应的公式。Roubin等人的研究表明，Selvester QRS评分与左室射血分数存在相关性，推导出的公式为：LVEF(%)=60-(3.3×QRS score)[6]。Seino等 人 的研究发现，Selvester QRS评分与早期LVEF值存在相关性，推导出公式为: LVEF(%)=-2.16 QRS score+59.58[7]。Weir等人又将Selvester QRS评分与CMR得到的心功能进行比较，推导出的公式为：LVEF(%)=61-(1.7×QRS score)[8]。Palmeri等 人 的研究发现，Selvester QRS评分与核素测定的LVFE成反比，推导出的公式为：LVEF(%)=60-(3×QRS score)[9]。以上研究以不同的病例和不同评价标准得到Selvester QRS与左心室射血分数的关系，但其结果存在一定差异。目前可以认为，Selvester QRS评分与左心室射血功能存在一定的相关性，但还有待进一步研究得出更具体而准确的换算公式。

2.3 Selvester QRS评分评价心脏瘢痕

心肌梗死会引起患者心肌的不可逆坏死，最终导致坏死心肌纤维化和心肌瘢痕的形成，因此心肌瘢痕负荷成为急性 STEMI 患者预后评估的重要预测因素之一[10]。Chaudhry和Bignoto的研究表明，Selvester QRS评分系统可以用于评价AMI后的心肌瘢痕负荷[11,12]。Badertscher等的研究也证实，Selvester QRS评分可用于评价心肌缺血患者的心肌瘢痕并可预测死亡率[13]。周旋收集了134名慢性完全闭塞性冠脉病变的患者以 LGE-CMR 作为对照标准，探讨Selvester QRS评分与 LGE-CMR 不同方法测定心肌瘢痕占比相关性，得出如下结论QRS 评分可以用于评价 CTO 病变心肌瘢痕，其检测敏感性与 CTO 血管部位有关。右冠状动脉及左回旋支动脉闭塞时，Selvester QRS 评分测定心肌瘢痕占比与LGE-MRI 有中等强度相关性，对多支血管 CTO 心肌瘢痕占比评估两者具有较高相关性[14]。James、Esben及Henrik等人的研究均发现，Selvester QRS评分与CMR得出的心脏瘢痕数据有着一定相关性[15,16,17]。

2.4 Selvester QRS评分与心肌梗死相关生化指标的关系

邱曼等采集了22例急性心肌梗死患者治疗前后的心电图及相关生化指标应用Selvester QRS评分系统计算出心肌梗死患者的梗死面积，并证实该面积与CK-MB、cTnI、cTnT存在正相关，即Selvester QRS评分越高，心肌梗死的面积越大，CK-MB、cTnI、cTnT也就越高，且cTnI的界限最为清楚(P均＜0.05)[18]。丁凤昆等选取了82名急性心肌梗死患者，计算其Selvester QRS评分及相关生化指标、的研究也得出了相似结论：CKMB、cTnI 及 cTnT 生化指标值与心肌梗死范围呈正相关性，且 cTnI 界限最明显，这对心肌梗死范围的判断具有一定价值[19]。上述两项研究结果存在一致性，即Selvester QRS评分与心肌梗死相关生化指标存在正相关。目前有研究表明，单核细胞/高密度脂蛋白胆固醇比值(monocyte-to-high density lipoprotein cholesterolratio，MHR) 水 平 可作为STEMI患者发生MACE和预后的独立预测因子[20,21]。Lütfü Aşkın等人对比了99名STEMI患者的Selvester QRS评分和MHR，应用logistic回归分析得出结论，Slevester QRS评分与MHR存在相关性，可作为STEMI患者的独立预测因子[22]。

综上所述CK-MB、cTnI、cTnT及MHR等生化指标，在急性心肌梗死的诊断中有着重大意义，在判断病情严重程度、转归及预后中有着重要作用。但得到这些生化指标往往需要一定的时间，而Selvester QRS积分只需描记12导联心电图即可得到，采集方便、快速，且与心肌梗死的生化指标存在一定的相关性，可用来判断急性心肌梗死患者的病情。

3 Selvester QRS评分评价急性心肌梗死患者的预后

Uyare等人对122例初次发生STEMI的患者进行直接PCI并根据入院首次心电图计算Selvester QRS评分。在PTCA前和TIMI血流恢复至3级之后60min，测量ST段抬高水平(mm)。并计算二者差值，表示为∑STR，以∑STR＜50%作为发生无复流的指征，得出结论：高Selvester QRS评分(≥4分)可作为STEMI患者直接PCI治疗后发生无复流(P＜0.001)、和30d内发生MACE的独立预测因素(P=0.007)[23]。刘霞记录了110例急性 ST 段抬高型心肌梗死行急诊 PCI 成功(TIMI3 级)的患者其发病 7 天的标准 12 导联心电图并计算Selvester QRS评分，统计其90天内发生心源性猝死/心力衰竭的病例数，得出结论：QRS 积分是急性 ST 段抬高型心肌梗死行急诊 PCI 患者近期预后的独立预测因素(OR 1.39，95%CI 1.06-1.83，P=0.017)[24]。陈世健等记录140例AMI患者的出院心电图，并计算Selvester QRS评分得出结论：Selvester QRS积分预测 AMI患者预后的ROC曲线下面积为0.76(95%CI：0.64-0.86，P＜0.01)，临界值为3分，敏感度为77.7%，特异度为71.2%。按临界值将患者分为两组，Selvester QRS评分≥3分的患者终点事件发生率较高(55.1%：26.6%)，通过生存分析发现，随访期间各组终点事件差异有统计学意义[25]。邱曼通过对22例心肌梗死患者的研究发现，Selvester QRS评分与入院治疗5天后发生心力衰竭、严重心律失常、心绞痛以及休克例次的数量有关，差异有统计学意义(P＜0.05)[18]。王受益等对经插管证实的非外科治疗的1915例冠心病者进行研究，应用Cox相对危险因子模型，王受益等人发现Selvester QRS记分与1年和5年存活机率具有显著相关性(P＜0.001)[26]。Qian Liu等人筛选289例急性ST段抬高型心肌梗死患者，经过研究发现Selvester QRS评分可独立地预测了接受PCI治疗的急性STEMI患者的不良预后[27]。由上述研究可以得出，Selvester QRS评分可作为评价急性心肌梗死患者发生MACE和长期预后的一项指标。

4 Selvester QRS评分与冠脉病变程度的关系

Gensini评分与SYNTAX评分是两种基于冠状动脉造影评价冠状动脉病变程度的评分法。陈彬等对122 例 STEMI 患者进行冠状动脉造影检查，比较各组Selvester QRS评分、血清 hs-CRP水平、Gensini评分，得出结论：STEMI 患者Selvester QRS评分、血清 hs-CRP 水平、Gensini评分随阳性血管支数的变化而变化(P＜0.05)，且 Selvester QRS评分与 hs-CRP、Gensini评分均存在相关性(r=0.72、068，P＜0.05)； Selvester QRS评分、hs-CRP 可作为冠脉病变程度的预测因子[28]。遗憾的是，目前并未检索到Selvester QRS评分与SYNTAX评分关系的相关研究。综上所述Selvester QRS评分与Gensini评分、SYNTAX评分关系的文献较少，有待进一步研究证实。

5 Selvester QRS评分的展望

12导联心电图在临床工作中有着采集方便、快速，价格低等优点，急性心肌梗死患者在救护车上即可完成采集，也是其到达急诊室之后第一手资料，可以在各种实验室检查如心肌酶，BNP等生化指标出结果前获得。如前所述，Selvester QRS评分与心肌梗死患者的梗死面积、心脏功能及预后等多方面存在相关性，是一项获得最早的评价急性心肌梗死患者病情严重程度的指标。但其计算较为复杂，完整法为54项标准/32分，即便是简化法也有32项标准/29分之多，临床一线工作者无法熟记且普及程度较低，所以开发出一套Selvester QRS评分计算系统尤为必要，更进一步来讲，可以将该系统与心电工作站/心电图机对接，在得到12导联心电图的时候同时得到Selvester QRS评分，让临床医师对患者病情的做出快速判断、指导临床决策使更多的患者从中受益。

目前，对Selvester QRS评分的相关研究已经取得了一定的成果，但Selvester QRS评分与急诊冠脉造影的结果、病变支数、罪犯血管的阻塞程度、及与SYNTAX评分和Gensini评分是否存在相关性的论证尚不充分，且该评分容易受一些心律失常图形如左束支传导组织，室内传导租住等的干扰，这些都是有待进一步研究、解决的问题。