冠状动脉旋磨术术中并发症单中心经验分析

吕剑楠，张芯，陈少伯，梁国庆

冠状动脉旋磨术（RA）是处理冠状动脉（冠脉）阻塞的治疗手段之一，适用于冠脉伴有严重钙化病变患者的经皮冠脉介入治疗，根据最新的欧洲专家共识，不断增加的经验揭示了最佳实践疗效和安全性[1]。冠脉钙化增加了经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的技术难度，钙化病变行PCI的患者发生主要不良心血管事件的发生率很高，斑块中的钙化使血管成形术球囊和支架的输送和扩张复杂化，增加了手术并发症的风险，包括支架不充分扩张、不对称扩张和错位[2]，并增加了术后并发症，包括再狭窄和血栓形成[3]。钙化产生的摩擦阻碍了器械的推进和导引导丝的操纵，不对称钙化还易导致夹层或穿孔[4]。

使用冠脉旋磨术（RA）的基本原理是修改钙化斑块的物理属性，以便于球囊血管成形术和支架放置。通过旋磨头打磨钙化部位形成通道，方便后续治疗器械通过[5]；另一方面修饰钙化病变，有利于支架扩张和贴壁[6]。RA既可作为病变修饰的主要策略，也可作为初次扩张病变失败后的再次尝试。与所有器械及介入操作同样，冠脉旋磨术会因操作不当或患者个人对器械操作反应而引起并发症，因此做好处理并发症的准备仍是最重要的[1]。本研究通过分析冠脉造影等影像资料，回顾与探讨冠脉旋磨术各并发症的发生情况。

1 对象与方法

1.1 研究对象本研究为单中心、回顾性研究，选择2010年12月至2018年12月于武警特色医学中心接受冠脉旋磨术的131例患者。应用旋磨的指征：造影可见的严重钙化病变；球囊或支架无法通过病变，以及球囊通过后无法充分扩张的病变。

1.2 研究方法收集患者的一般情况资料，介入影像学资料及行冠脉旋磨术术中各种并发症的发生及处置情况。冠脉内旋磨术采用Rotablator 冠脉内旋磨系统（波士顿科学公司Boston Scientific，美国），经由桡动脉或股动脉入径，直径0.009 in（1 in=2.54 cm）旋磨导丝通过病变后，选择旋磨头（旋磨头/血管直径0.5～0.6），磨头转速为140 000～180 000 rmp。旋磨冲洗液的配置为：生理盐水500 ml+硝酸甘油2 mg+普通肝素10 000 U，加压300 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）组装和连接设备后，确保冲洗液的自由流动并在旋磨过程中持续冲洗。旋磨头沿旋磨钢丝进入靶血管，以低转速（60 000 r/min）旋转接近狭窄近端，而后以高转速（150 000～180 000 r/min） 旋磨狭窄处。旋磨成功后均于病变部位置入支架。其余围术期药物用法同其他冠脉介入治疗。

1.3 统计学分析全部统计使用GraphPad prism 8.0软件完成。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间均数的比较采用t检验，计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的临床特征入选2010年12月至2018年12月共131例患者接受旋磨治疗，共141处病变，其中前降支70处，回旋支24处，右冠47处。131例患者中男性80例，女性51例，年龄56～82（65.2±8.5）岁，表1。所有患者中复杂病变（三支病变、双支病变、分叉病变）56例（42.7%），血脂异常76例（58.0%），高血压59例（45.0%），糖尿病26例（19.8%）。

表1 患者接受冠脉旋磨治疗一般情况

2.2 术中并发症发生情况12例（9.2%）患者发生了冠脉旋磨术术中并发症，其中与旋磨相关并发症共12例。其中，旋磨后出现慢血流/无复流6例（4.58%）；冠脉夹层4例（3.05%）；旋磨导丝头端断裂1例（0.76%），图1。因Guiding导致冠脉开口夹层未能成功实施旋磨术1例（0.76%）。

图1 旋磨导丝头端断裂

3 讨论

虽然本研究为单中心回顾性研究，但回顾时间跨度较大，样本量相对充足，有利于观察临床中平均发生率较低的并发症并总结。通过对以往手术并发症经历的回顾可得出很多总结性的手术操作规范。本研究的局限性在于：为回顾性研究，通过影像追溯回顾病例术中病程为主，缺少完整的术后随访资料，冠脉造影复查率较低，对于并发症的预后未进行对比观察。

术前应当评估患者基础血压、心率，术中严密监测血压，一旦出现血压及心率下降即刻停止操作。术中患者基础情况的稳定可明显降低慢血流/无复流的发生率[7]。冠脉旋磨术不能用于导丝无法通过的闭塞，其他需谨慎使用RA的情况包括：严重左心室功能不全、冠脉严重多支病变或未加保护的左主干病变、病变长度＞25 mm、病变成角＞45°。

旋磨导丝由两种结构组成，头端（远端弹簧尖端）由直径0.014英寸（0.36 mm）的编织缠绕结构构成，导丝轴为单根不锈钢丝，直径0.009英寸（0.24 mm）。此种结构导致了头体结合部的直径差异，在旋磨头的高速旋转作用力下，易发生导丝断裂，头端剥离。在开始RA前，旋磨导丝尖端应尽可能远地放置在靶血管内。旋磨导丝缺乏涂层，易打结，操作时避免小分支和打结，可减小折断和冠脉穿孔的风险。

旋磨头高速旋转的同时，会增加旋磨导丝的不稳定性，并在沿旋磨导丝运动时对导丝产生反作用力，此时若不能很好的固定旋磨导丝，可导致旋磨导丝与血管之间不可控的相对运动，且增加因旋磨头不居中导致旋磨不对称的风险，从而产生器械导致的损伤（包括穿孔、夹层与导丝断裂[8]）。如在旋磨头向冠脉远端行进时，导丝易因反作用力发生回缩，使高速旋转的磨头接触旋磨导丝头体结合部，引发导丝头端断裂等。因此在旋磨的同时要确保导丝与冠脉的相对位置固定。

对于一般病变，多按旋磨头/靶血管直径为0.7～0.8原则选择旋磨头，但对高危复杂钙化病变，应从更小比例的旋磨头开始。有研究表明，较小的旋磨头（磨头/靶血管直径＜0.7）并发症更少，围术期心肌酶释放减少，血管和出血并发症更少[9]。当微交换导管不能穿过病变时，应使用最小的（1.25 mm）旋磨头进行初始RA后更换更大旋磨头，可减少微栓塞和内膜撕裂、急性闭塞等并发症[10]。许多情况下可通过单个旋磨头来实现，对于大多数直径小于3 mm的冠脉使用1.5 mm旋磨头，对于大多数直径大于3 mm的冠脉使用1.75 mm旋磨头，同时要考虑钙化的毛刺大小、导丝偏差、钙化的位置、钙化的特征和血管的弯曲度的影响[11]。当一个较大的旋磨头未能突破病变或转速过度减低时，可选择较小尺寸的旋磨头。对于初始RA后病变仍无法扩张的病例，可以再选择较大尺寸的旋磨头。

旋磨头前部金刚石屑的存在使得磨头可能会停留在病变内并嵌顿。在严重迂曲钙化病变中选择低转速时，磨头嵌顿的风险增大，并且会出现旋磨效果不良的情况。在卡住旋磨头的情况下，退出磨头的最佳方法是利用旋磨钢丝0.014英寸的弹簧尖端拉动旋磨钢丝。如果旋磨头摘除成功，则需要对夹层和穿孔等继发并发症进行监视。除了旋磨头大小外，控制旋磨时的转速，避免转速减低＞5000 r/min，以往复的啄食运动逐步推进磨头，连续旋磨不超过20 s，这些都是控制磨头减少并发症需要注意的技术操作。在旋磨操作中，靶血管内只有旋磨钢丝，以避免切断其他钢丝。导丝断裂在以往病例报道中少见。如断端过长，可导致冠脉血栓、穿孔、闭塞等后果，尽量采用专用器械设法取出。如断端长度＜1 cm，可使用导丝或球囊将其推送至冠脉分支末梢内，一般不引起严重合并症[12]。

慢血流/无复流由动脉粥样硬化碎片和相关血栓的微血管栓塞、血小板激活和血管活性介质的释放引起。发生慢血流/无复流与围手术期心肌梗死密切相关[13]。高速旋磨头在血管中产生的磨削力、热效应和旋磨碎屑均可导致冠脉旋磨并发症的发生，包括夹层、穿孔、痉挛和慢血流/无复流，可能与动脉内高速运动的旋磨头的物理因素相关[14]。在最近对低速（140 000 r/min）和高速（190 000 r/min）RA的随机比较中，在慢血流的发生率上未发现差异[15]。旋磨时应进行间歇式，啄击式的操作，可减少阻力抵抗及热量产生，从而减少损伤及磨头嵌顿的风险[8]。并发症发生时可使用药物和起搏，也可使用主动脉内球囊反搏泵来增加冠脉灌注压力。低血压慢血流/无复流的风险重点在预防。在已发表的RA研究中，RA期间冠脉夹层的发生率为1.7%～5.9%[5]。夹层也可伴有急性心肌缺血的体征和症状，包括胸痛、ST段抬高、血流动力学或心电传导不稳定。发生夹层应后立即停止旋磨术，保持真腔内导丝的位置且尽可能通过球囊血管成形术和支架置入术快速完成PCI。

穿孔相当于一种更为严重的夹层类型，其破裂贯穿动脉壁的全部厚度。已发表的RA的穿孔发生率为0～2.0%[5]。在ROTAXUS的研究中，接受RA和非RA治疗的患者之间的穿孔发生率没有差异（1.7% vs.0.8%；P=0.56）[10]。穿孔的特异性预测因素包括偏心、弯曲、病变长度＞10 mm、位于右冠或回旋支动脉[16]。治疗应根据患者和穿孔情况而定，包括停止抗凝、球囊填塞、覆膜支架放置和血管栓塞。

综上所述，目前旋磨术对严重钙化病变有明显的治疗优势，甚至对比新型血管内碎石技术，在处理复杂病变时旋磨术也更有优势而仍被认为是一线治疗方法[17]。有报道称，对侧支开口和分叉病变进行冠脉旋磨术，单独或联合主血管治疗均有良好的长期结果[18]。旋磨术中并发症的发生与术者的操作方法和技巧密切相关，其对操作者和技术高度依赖的事实提升了经验和特殊器械培训的重要性。磨头大小的选择、转速、推进方式等均对手术风险有影响，随着术者实践经验的增加，对潜在风险的认知加强，配合心导管室工作人员的准备和团队合作，可很大程度降低并发症的发生概率。专注于冠脉旋磨术技术、质量和安全的进步，通过谨慎的技术促进冠脉严重钙化病变的最佳PCI，有助于改善预后，具有较高的有效性和安全性。