肿瘤最大长径对结直肠癌淋巴结转移的评估价值研究

高玉海 魏强 魏云海 蔡炜龙

结直肠癌发病率与死亡率逐年递增，分别位列全部恶性肿瘤的第3位与第2位[1]。淋巴结转移是造成结直肠癌患者预后不良的重要危险因素。根治性手术是结直肠癌的首选治疗方案[2]，对于早期结直肠癌可采用内镜下局部治疗[3]。因此，术前淋巴结转移状态的评估对治疗方案的选择有重要意义。目前，探讨结直肠癌淋巴结转移危险因素的研究较多[4]，浸润深度、脉管侵犯等高危因素无法在术前评估。CT、MRI等影像学检查无创且操作方便，是常用的术前评估检查，但无法准确评估淋巴结的良恶性。临床需要探寻灵敏度较高的术前相关指标来预测结直肠癌淋巴结状态。在乳腺癌等实体肿瘤中，肿瘤大小作为T分期评估指标纳入TNM分期系统。而对于消化道肿瘤，T分期未将肿瘤大小作为评估指标。相比浸润深度，肿瘤大小通过术前影像学检查即可获得，简便且准确度高。基于此，笔者回顾行根治性手术治疗的结直肠癌患者的临床资料，分析肿瘤最大长径（maximum tumor length,MTL）对结直肠癌淋巴结转移的评估价值，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2014年1月至2020年12月湖州市中心医院普外科收治的结直肠癌患者270例。纳入标准：（1）行原发性结直肠癌根治术；（2）术前有行肠镜检查及活检病理学检查；（3）术前有行相关血液学检查；（4）术后常规病理学检查资料完整。排除标准：（1）多灶性原发性结直肠癌患者；（2）并发其他恶性肿瘤；（3）伴有严重的其他疾病；（4）术前行抗肿瘤治疗患者。其中男152例，女118例；年龄34～84（64.94±9.52）岁；饮酒史63例；吸烟史80例；糖尿病史20例；高血压病史96例；合并胆囊疾病77例；MTL 0.7～12（4.19±1.53）cm；病理类型：腺癌210例，其他60例；组织学分化：高中分化163例，低分化107例；肿瘤位置：直肠216例，结肠54例；癌胚抗原（CEA）升高（≥5 ng/ml）82例；糖类抗原19-9（CA19-9）升高（≥39 U/ml）34例；术前尿酸（UA）140.50～623.20（315.42±91.71）μmol/L；术前血清白蛋白（ALB）25.00～50.90（38.78±4.47）g/L；术 前 Hb 48.00～166.00（123.82±22.70）g/L；术前中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）0.52～21.2（2.74±2.00）；术前血小板/淋巴细胞比值（PLR）17.27～654.00（148.80±77.81）；术后病理检查提示淋巴结转移情况：无淋巴结转移（N0）149例，淋巴结转移（N+）121例。本研究经医院医学伦理委员会批准（批件号：202108003-01）。

1.2 方法 患者术中切除的结直肠癌标本沿肠壁剪开，确保病灶完整性，将剪开的标本平置于平板上测量肿瘤的最大径，获得MTL。收集患者临床病理资料，包括性别、年龄、既往史等一般指标；肿瘤部位、病理类型、组织学分化程度等肿瘤指标；CEA、CA-199、UA、Hb、ALB、NLR、PLR等血液学指标。血液学指标为患者入院后术前首次化验结果。

1.3 观察指标 （1）分析结直肠癌患者淋巴结转移的危险因素。（2）比较不同MTL的结直肠癌患者淋巴结转移情况。本研究采用3种不同MTL分组方法比较患者淋巴结转移情况，方法1中MTL以1、3、5 cm为界进行分组，方法2中MTL以2、5 cm为界进行分组，方法3中MTL以2、4 cm为界进行分组。（3）根据淋巴结转移数目将分为N0期（无淋巴结转移）、N1期（1～3枚淋巴结转移）、N2期（淋巴结转移≥4枚）患者，比较不同N分期的结直肠癌患者MTL。（4）比较不同淋巴结转移度（lymph node ratio,LNR）的结直肠癌患者MTL。LNR为阳性淋巴结数目/总淋巴结检出数，以0.1为界分为LNR=0（无阳性淋巴结）、0＜LNR≤0.1和LNR＞0.1患者。（5）分析MTL对结直肠癌患者淋巴结转移的评估价值。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件。计量资料以表示，多组比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验，两组比较采用两独立样本t检验。计数资料组间比较采用χ2检验。危险因素分析采用logistic回归模型。采用ROC曲线分析MTL对结直肠癌患者淋巴结转移的评估价值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 结直肠癌患者淋巴结转移的影响因素分析 单因素分析结果显示，MTL、CEA、CA19-9、NLR及PLR水平是结直肠癌患者淋巴结转移的影响因素（均P＜0.05），见表1。多因素分析结果显示，MTL、CA19-9是结直肠癌患者淋巴结转移的独立影响因素（均P＜0.05），见表2。

表1 结直肠癌患者淋巴结转移的影响因素单因素分析

表2 结直肠癌患者淋巴结转移的影响因素多因素分析

2.2 不同MTL的结直肠癌患者淋巴结转移情况比较 3种不同MTL分组的结直肠癌患者淋巴结转移情况比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 不同MTL的结直肠癌患者淋巴结转移情况比较[例（%）]

2.3 不同N分期的结直肠癌患者MTL比较 不同N分期的结直肠癌患者MTL比较差异有统计学意义（P＜0.05），且N0期患者MTL＜N1期患者＜N2期患者（均P＜0.05），即结直肠癌患者随着N分期增加MTL增大，见表4。

表4 不同N分期的结直肠癌患者MTL比较

2.4 不同LNR的结直肠癌患者MTL比较 不同LNR的结直肠癌患者MTL比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 不同LNR的结直肠癌患者MTL比较

2.5 MTL对结直肠癌患者淋巴结转移的评估价值分析 MTL评估结直肠癌患者淋巴结转移的ROC曲线分析显示AUC为0.605，最佳截断值为4.25 cm，灵敏度为0.545，特异度为0.631。见图1。

图1 肿瘤最大长径（MTL）评估结直肠癌患者淋巴结转移的ROC曲线

3 讨论

淋巴结转移情况是预测结直肠癌患者预后的重要依据。尽管CT、MRI等影像学检查对术前淋巴结转移具有较高的评估价值，但是受设备和诊断技术的限制，对其判断仍有较大的局限性。TNM分期是重要的肿瘤分期方法，在乳腺癌等实体肿瘤分期中将肿瘤大小纳入T分期中，充分体现了肿瘤大小的重要性。而结直肠癌等消化道肿瘤单纯将浸润深度纳入T分期，未体现肿瘤大小的作用。许多研究证明肿瘤大小对结直肠癌的预后有一定影响，建议将其纳入临床分期中以指导治疗、预测预后。肿瘤浸润深度、脉管癌栓等病理指标对结直肠癌的分期预后有重要价值，但术前无法获得，需手术切除标本做病理学检查获得。然而，MTL不论在术前、术中或术后都较容易测量获得。既往MTL在结直肠癌中的研究大多是作为多个影响因素中的一个进行研究[5]，单纯MTL对淋巴结转移及预后的研究未发现，判断决定患者预后的MTL最佳截断值也不一致，值得研究。

本研究对270例结直肠癌患者的一系列术前常见研究指标进行了统计分析，包括常见一般指标、血液学指标、肠镜检查指标。CEA和CA19-9是临床上常用的肿瘤标志物，与肿瘤诊断及预后相关[6]，但是灵敏度较差[7]。肿瘤的发生、发展与炎症细胞相关[8]。研究发现NLR、PLR与多种消化道肿瘤的预后相关[9]。本研究将CEA、CA19-9、NLR及PLR都纳入了研究，结果发现MTL、CEA、CA19-9、NLR及PLR在淋巴结转移患者与非淋巴结转移患者中均有统计学差异。并且MTL、CA19-9是结直肠癌淋巴结转移的独立影响因素。MTL在转移性结直肠癌患者中显著增大，且淋巴结转移程度与MTL呈正相关。然而MTL判断预后存在界值不一等问题[10-11]。本研究通过绘制ROC曲线得出MTL＞4.25 cm时结直肠癌淋巴结转移的可能性大。目前，MTL多数对其均值、标准差作分析，大小分类尚无统一的标准。大部分研究试图寻找一个截断值以作为判断预后的分界线。Min等[12]以5 cm为界分类，而韩冬等[13]以4 cm为界分类。童国俊等[14]通过对538例结直肠癌患者研究发现不同大小分类方法均与TNM分期、预后相关。本研究对不同N分期、3种不同MTL分组与淋巴结转移的关系进行研究。但N分期是根据转移淋巴结数目划分的，受清扫淋巴结数目影响，容易出现分期偏移，进而影响预后判断和治疗[15]。淋巴结的数目受到许多因素的影响，诸如手术淋巴结清扫范围的完整性、病理医生分离及采集淋巴结的技术[16]等。因此，转移淋巴结数目反映患者肿瘤分期并不准确。LNR被提出并研究，是为了更好反应淋巴结转移状态。由于其综合考虑了淋巴结阳性数与清扫总数，可有效减少淋巴结清扫数对淋巴结阳性数的影响，对预后的评价更为全面、客观。本研究分别对淋巴结转移数及LNR进行分组研究，结果显示随着N分期及LNR的增加MTL逐渐增大，两者均有统计学意义，反面说明MTL对结直肠癌淋巴结转移状态有较高的预测价值。

综上所述，MTL是影响结直肠癌淋巴结转移的独立危险因素。MTL＞4.25 cm时结直肠癌淋巴结转移的可能性大。MTL对结直肠癌淋巴结转移有一定评估价值，可用于指导结直肠癌患者治疗和预测预后。