不同剂量甲氨蝶呤对急性淋巴细胞白血病患儿免疫功能的影响

胡 陶，李正斯，杜春燕

（绵阳市中心医院儿科，四川 绵阳 621099）

急性淋巴细胞白血病是一种起源于B 系或T 系淋巴祖细胞的肿瘤性疾病，临床表现为发热、贫血等症状，高发人群为儿童，部分患儿以骨关节疼痛、皮肤损伤为首发症状，可引发肺炎、感染、高尿酸血症等并发症，对患儿身心健康造成严重影响。目前，临床治疗急性淋巴细胞白血病多采用化疗方式，经诱导巩固化疗后缓解后采用甲氨蝶呤治疗，但由于患儿病情进展比较快，且化疗后容易出现胃肠道反应，增加患儿痛苦[1]。故对化疗剂量把握较为困难，化疗剂量不足或过度，均不利于病情缓解，甚至会加重病情，故对甲氨蝶呤应用剂量进行研究，具有重要意义。常规剂量的使用对于疾病的改善效果已被证实。现有研究报道，大剂量甲氨蝶呤作为急性淋巴细胞白血病缓解后的巩固强化治疗方案，疗效确切、分子生物学缓解率高[2]。因此也提倡引入大剂量的给药，以取得更好的治疗效果，但是关于具体作用效果与用药安全性尚且存在争议。因此，本研究旨在探讨不同剂量甲氨蝶呤对急性淋巴细胞白血病患儿CD4+、CD8+百分比、CD4+/CD8+比值的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年4 月至2020 年4 月绵阳市中心医院收治的90 例急性淋巴细胞白血病患儿作为研究对象，所有患儿均按照甲氨蝶呤剂量不同分为A 组（3 g/m2）与B 组（5 g/m2），各45 例。A 组中男患儿26 例，女患儿19 例；年龄2～15 岁，平均（7.87±1.28）岁；48 h血药浓度（C48h）分级[3]：C48h1～3 级28 例，C48h4～6 级17例。B 组中男患儿27 例，女患儿18 例；年龄2～14 岁，平均（7.85±1.25）岁；C48h1～3 级27 例，C48h4～6 级18 例。两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间可进行比较。诊断标准：参照《白血病诊断学》[4]中的相关诊断标准。纳入标准：符合上述诊断标准者；经血常规确诊为急性淋巴细胞白血病者；患儿经诱导巩固化疗后，其疾病发展得以控制者等。排除标准：合并凝血功能障碍；合并其他器官或组织器质性病变；伴有全身性严重感染症状；合并严重先天性疾病者等。本研究已通过绵阳市中心医院医学伦理委员会批准，所有患儿法定监护人均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 化疗方案为中国儿童白血病组织急性淋巴细胞白血病2008 方案（CCLG-ALL2008），包括诱导缓解化疗（VDLD）和早期强化化疗（CAM），VDLP方案用药：注射用硫酸长春新碱（广东岭南制药有限公司，国药准字H20065857，规格：1 mg/支）静脉滴注，1.5 mg/m2，共治疗4 次（分别于第8、15、22、29 天治疗）；注射用盐酸柔红霉素（瀚晖制药有限公司，国药准字H33020925，规格：20 mg）静脉滴注，30 mg/m2，共治疗3 次（分别于第8、9、10 天治疗）；培门冬酶注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20090015，规格：5 mL∶3 750 IU）肌肉注射，2 500 IU/m2，共治疗2 次（分别于第9、23 天治疗）；醋酸泼尼松片（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H33021207，规格：5 mg/片）口服治疗，60 mg/m2，1 次/d，共治疗4 周；CAM 方案用药：注射用环磷酰胺（山西普德药业有限公司，国药准字H14023686，规格：0.2 g/支）静脉滴注，1 000 mg/m2，1 次/d，共治疗1 次（第1 天）；巯嘌呤片（陕西兴邦药业有限公司，国药准字H61021058，规格：50 mg/片）口服治疗，60 mg/m2，每晚1 次，共治疗14 d（第1～14天）；阿糖胞苷注射液（Hospira Australia Pty Ltd，注册证号H20120187，规格：10 mL∶1 g）静脉滴注，75 mg/m2，共治疗8 次（分别于第3、4、5、6、10、11、12、13天治疗）。

两组患儿巩固化疗疗程阶段采用注射用甲氨蝶呤（山西普德药业有限公司，国药准字H14022462，规格：5 mg/支）治疗，A 组总量为3 g/m2，B 组总量为5 g/m2，前30 min 输入总量的1/6，最大剂量不超过500 mg，随后的23.5 h 匀速输入剩余量。两组患儿均在甲氨蝶呤开始输注后12 h 以注射用左亚叶酸钙（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20080718，规格：25 mg/支）肌内注射解救，首次剂量为30 mg/m2，后续剂量为15 mg/m2，解救期间可根据患儿甲氨蝶呤血药浓度调整解救方案，隔6 h 监测1 次，持续监测72 h。当甲氨蝶呤血药浓度低于0.25 μmol/L 停止解救。

1.3 观察指标 ①分别于患儿用药后30 min 及12、24、36、48、72 h 采集静脉血2 mL，采用快速血药浓度测定仪检测甲氨蝶呤血药浓度；记录消除速率，消除速率=消除量/消除时间。②统计并比较两组患儿四氢叶酸钙解救次数、解救总剂量。③于化疗前、化疗后3 个月采集两组患儿晨起空腹静脉血2 mL，采用流式细胞分析仪检测全血CD4+、CD8+百分比，并计算CD4+/CD8+比值。④对比两组患儿治疗期间胃肠道反应、肝功能损伤、黏膜损伤、骨髓抑制发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计软件分析数据，计数资料以[ 例(%)]表示，采用χ2检验；计量资料数据经正态性检验证实符合正态分布，以(±s)表示，两组间相同时间点的比较采用单因素方差分析或t检验，组内不同时间点的比较采用重复测量方差分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿甲氨蝶呤血药浓度与消除速率比较 与用药后30 min 比，用药后12～72 h 两组患儿甲氨蝶呤血药浓度呈降低趋势，且用药后各时间点B 组均高于A 组；与用药后12 h 比，用药后24～72 h A 组患儿甲氨蝶呤消除速率呈先升高后降低趋势，B 组患儿甲氨蝶呤消除速率呈逐渐降低趋势，且用药后各时间点B 组均高于A 组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患儿甲氨蝶呤血药浓度与消除速率比较( ±s)

表1 两组患儿甲氨蝶呤血药浓度与消除速率比较( ±s)

注：与用药后30 min 比，*P＜0.05；与用药后12 h 比：#P＜0.05；与用药后24 h 比：△P＜0.05；与用药后36 h 比：▲P＜0.05；与用药后48 h 比：□P＜0.05。

组别 例数血药浓度(μmol/L)用药30 min 用药12 h 用药24 h 用药36 h 用药48 h 用药72 h A 组 45 98.29±1.64 64.12±0.21* 4.34±0.13*# 2.41±0.12*#△ 0.47±0.12*#△▲ 0.04±0.01*#△▲□B 组 45 241.15±7.71 72.08±0.36* 8.23±0.25*# 4.32±0.28*#△ 2.23±0.35*#△▲ 0.45±0.17*#△▲□t 值 121.578 128.121 92.607 42.060 31.909 16.151 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05组别 例数消除速率[mol/(L·h)]用药12 h 用药24 h 用药36 h 用药48 h 用药72 h A 组 45 3.43±0.15 5.04±0.12# 0.17±0.01#△ 0.13±0.02#△▲ 0.03±0.01#△▲□B 组 45 14.22±0.35 5.45±0.29# 0.32±0.24#△ 0.17±0.08#△▲ 0.10±0.01#△▲□t 值 190.083 8.763 4.189 3.254 33.204 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组患儿不同级别四氢叶酸钙解救情况比较 B 组患儿不同级别四氢叶酸钙解救次数、解救总剂量均高于A组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患儿不同级别四氢叶酸钙解救情况比较( ±s)

表2 两组患儿不同级别四氢叶酸钙解救情况比较( ±s)

注：与C48 h 1～3 级比，■P＜0.05。

组别 例数C48 h 1～3 级解救次数(次) 解救总剂量(mg/m2)A 组 28 3.48±0.82 22.39±2.49 B 组 27 6.56±1.12 35.36±3.63 t 值 11.667 15.501 P 值 ＜0.05 ＜0.05组别 例数 C48 h 4～6 级解救次数(次) 解救总剂量(mg/m2)A 组 17 5.12±0.25■ 30.47±4.41■B 组 18 8.45±1.23■ 48.12±6.12■t 值 10.942 9.738 P 值 ＜0.05 ＜0.05

2.3 两组患儿免疫功能指标比较 化疗后3 个月两组患儿CD4+百分比、CD4+/CD8+比值均高于化疗前，且B 组高于A 组，而CD8+百分比均低于化疗前，且B 组低于A 组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患儿免疫功能指标比较( ±s)

表3 两组患儿免疫功能指标比较( ±s)

注：与化疗前比，○P＜0.05。

组别 例数CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+化疗前 化疗后3 个月 化疗前 化疗后3 个月 化疗前 化疗后3 个月A 组 45 26.58±2.45 29.51±3.01○ 38.26±3.86 33.12±3.11○ 0.75±0.14 0.88±0.14○B 组 45 26.41±2.42 33.12±3.52○ 38.15±3.91 28.92±3.42○ 0.77±0.15 1.04±0.16○t 值 0.331 5.229 0.134 6.095 0.654 5.048 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 两组患儿不良反应发生率比较 化疗期间B 组患儿各不良反应发生率均高于A 组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表4 两组患儿不良反应发生率比较[ 例(%)]

3 讨论

急性淋巴细胞白血病的治疗以化疗药物诱导肿瘤细胞凋亡、干扰细胞代谢为主，进而有效杀灭肿瘤细胞。甲氨蝶呤属于抗细胞代谢类药物，是常见的抗肿瘤类药物，但甲氨蝶呤具有非选择性，在抑制肿瘤细胞的同时，也会导致正常细胞产生毒性[5-6]。大剂量甲氨蝶呤可以有效杀伤肿瘤细胞，作用速度迅速，而小剂量甲氨蝶呤给药作用肿瘤细胞作用较慢，但对胃肠道影响较小。因此选择合适剂量的甲氨蝶呤对治疗该疾病具有重要意义。

甲氨蝶呤的选择性较差，其主要作用于快速增殖的细胞，不仅对癌症细胞具有杀伤功效，对所有分裂增殖的细胞均可造成杀伤，且杀伤程度与其引起的不良反应发生情况有着直接关系，因此在注射后，往往给予四氢叶酸钙，其可阻断甲氨蝶呤的作用过程，使核酸与蛋白质的合成恢复，发挥解救效果[7]。本研究结果显示，用药后30 min～72 h B 组患儿甲氨蝶呤血药浓度高于A 组，用药后12～72 h B 组患儿甲氨蝶呤消除速率高于A 组；B 组患儿不同级别四氢叶酸钙解救次数、四氢叶酸钙解救总剂量均高于A 组，表明大剂量甲氨蝶呤可增加急性淋巴细胞白血病患儿血药峰值浓度，同时也提高四氢叶酸钙用药时间和剂量。

化疗对免疫功能的影响具有两面性，白血病在化疗杀灭肿瘤细胞的同时，会明显降低患儿的肿瘤负荷，从而减弱或解除肿瘤细胞引起的免疫抑制，提高机体免疫功能；另外，化疗药物在破坏肿瘤细胞的同时，也会导致中性粒细胞、淋巴细胞核巨噬细胞等的正常免疫活性细胞凋亡，同时化疗药物还存在一定的骨髓抑制，剂量越大，骨髓抑制程度越大[8]。大剂量的甲氨蝶呤给药，能够与二氢叶酸还原酶有效结合，从而阻断二氢叶酸转化为四氢叶酸，发挥抑制肿瘤细胞增殖和生长的作用，减弱或解除肿瘤细胞引起的免疫抑制，提高机体免疫功能，但是大剂量的甲氨蝶呤给药可在机体蓄积，无法尽快被机体代谢消除，增加了不良反应的发生风险[9]。本研究结果显示，化疗后3 个月B 组患儿CD4+百分比、CD4+/CD8+比值均高于A 组，而CD8+百分比均低于A 组，化疗期间B 组患儿胃肠道反应、肝功能损伤、黏膜损伤、骨髓抑制不良反应发生率均高于A 组，提示大剂量甲氨蝶呤用药可提高急性淋巴细胞白血病患儿机体免疫功能，但安全性较低，因为化疗药物作用于快速更新的细胞，所以患儿常出现骨髓抑制和消化道黏膜溃疡，临床需及时进行对症处理，增加维生素B12的使用；另外在甲氨蝶呤用药过程中，对患儿甲氨蝶呤血药浓度进行监测，不仅能够明确最佳用药剂量，还能对四氢叶酸钙的剂量、时间进行有效控制，确保治疗的安全性[10]。

综上，大剂量甲氨蝶呤可增加急性淋巴细胞白血病患儿血药浓度，同时提高四氢叶酸钙用药时间和剂量，改善免疫功能，临床可对不良反应及时进行对症处理，建议临床进一步推广应用。