双线排龈法与Nd:YAG 激光排龈法应用于口腔修复中的临床效果对比

张根香

（珠海市口腔医院种植科，广东 珠海 519000）

临床多将固定修复体的冠边缘设计在龈上或齐龈的位置，若将修复体冠边缘的位置设置在龈下，则不仅会影响牙龈组织健康，且取模时较难获得清晰完整的边缘线。因此，为使边缘线位于龈下的修复体具有良好的边缘适合性，临床上需对基牙进行排龈操作。排龈通过尽量完整地暴露患者基牙的肩台，有效保证印模能够清晰、准确地反映出牙体组织形态，可直接影响修复体与基牙的密合性。良好的排龈效果包括将龈缘与牙体预备体边缘清晰分开，不损伤牙龈，在取模时牙龈干燥并可获得清晰连续的模型等。采用双线排龈可以进一步扩大龈沟，获得更加清晰准确的印模，但在操作过程中因力度不当、操作技术水平低等可使患者出现牙颈部上皮受损，引发口腔严重不适，同时还容易引发牙龈炎[1]。Nd:YAG 激光的波长为1 064 nm，与水的吸收峰值接近，其原理在于激光辐射可被组织中的水强烈吸收，引起水的温度和压力快速升高，使升温的靶组织被爆裂性地去除，具有无痛、高效、安全及舒适的特点，且有较强的热效应与光磁效应，可提高组织切割能力，在临床口腔固定修复中的排龈效果显著[2]。基于此，本研究旨在探讨口腔固定修复中厚龈生物型患者利用双线排龈法与Nd:YAG 激光排龈法的应用效果，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年6 月至2020 年12 月于珠海市口腔医院就诊的需行龈下边缘金属烤瓷全冠修复的103例患者（165 颗患牙），按照随机数字表法将其分为对照组（51 例，82 颗患牙）和研究组（52 例，83 颗患牙）。对照组患者中男性29 例，女性22 例；年龄35～60 岁，平均（55.36±1.19）岁；其中前牙46 颗，后牙36 颗。研究组患者中男性30 例，女性22 例；年龄35～60 岁，平均（55.42±1.12）岁；其中前牙45 颗，后牙38 颗。对比两组患者一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05），可实施组间对比。诊断标准：参照《口腔修复学（第6 版）》[3]中的相关诊断标准。纳入标准：符合上述相关诊断标准者；半年内无牙周病治疗史者；X 片显示未见牙槽骨吸收，受试牙松动Ⅰ°或无松动者；均为厚龈生物型（牙周探针探入龌沟内轮廓在探针前端及龈缘部位完全不可辨认，牙龈厚度＞2 mm）[4]等。排除标准：患有牙科其他疾病者；患有严重疾病或恶性疾病发生牙转移者；妊娠或哺乳期女性等。本研究经珠海市口腔医院医学伦理委员会审核批准，患者签署知情同意书。

1.2 排龈方法 对照组患者采用双线排龈法：选择金属烤瓷冠材质实施前磨牙、前牙修复及修复基牙，为患者实施牙体预备。采用排龈线（美国皓齿口腔科技公司，型号：UltraPak）为患者实施排龈，同时对期间的排龈与龈沟宽度（SW）进行匹配，并在排龈线头端内置中实施基牙预备，保持与牙面呈45°角，沿顺时针或逆时针方向移动的同时缓慢用力，将其压入基牙与游离龈间隙的底部，预备肩台，使肩台位于龈下大约0.5 mm，最多不超过龈沟深度的1/2，根据患者龈沟情况选择相应型号的排龈线放至肩台边缘与牙龈之间，8～10 min 后将上方排龈线润湿并将其去除。排龈完成后采用口内扫描仪制取排龈后即刻及排龈后1、6 周的数字化印模，以STL 的格式保存，印模后将其润湿，将底部排龈线抽出龈沟，向其中实施超硬石膏模型灌注，并进行烤瓷冠制定。

研究组患者采用Nd:YAG 激光排龈法治疗，在前磨牙、前牙实施金属烤瓷冠修复，实施肩台以上基牙常规预备，将Nd:YAG 激光仪[Fotona 公司，型号：LightWalker（Mo21-5AF/1）]选择短脉冲模式，设置激光波长1 064 nm，光纤直径为300 μm，设置脉冲频率为20 Hz，设置输出功率为2 W，排龈前先采用胶片激活激光纤头，将龈缘吹干后，光纤头尽量与牙体长轴方向平行，在0.5 mm 龈沟深处采用光纤束传输头向其中探入，光纤头沿游离龈缘内侧壁在龈沟内环绕移行，利用顺时针方向实施照射4 次，照射排龈完成后，进行印模制取：印模前吹干基牙牙面和龈缘，采用口内扫描仪扫描排龈后即刻及排龈后1、6 周的基牙及其两侧邻牙，获取印模，实施肩台预备，采用常规石膏模型制定烤瓷冠。两组患者均进行为期6 周的随访，在排龈后1、6 周对患者进行回访，要求患者回院进行相关复诊。

1.3 观察指标 ①对比两组患者排龈疼痛程度，采用数字评分法（NRS）[5]进行评估，分值范围为0～10 分，其中0 分为无痛，1～3 分为轻度疼痛，4～6 分为中度疼痛，7～10 分为重度疼痛。②对比两组患者排龈后SW，采用inEos X5 的inlab 15 软件对排龈前后的口内光学模型存盘，并导入eomagic qualify 软件进行分析，以排龈前的光学模型为基线，分别与排龈后的光学模型进行最佳拟合，进行3D 偏差分析，在重叠模型上，沿着颊舌在每颗牙颊侧作横切面，在横切面观上，于牙冠唇面近龈缘的位置作切线，将切线调至于软件界面垂直平行，模型上游离龈缘的最高点至牙面的距离为SW。③对比两组患者排龈即刻及排龈后1、6 周牙龈退缩量（GR），方法同②，在重叠模型上，沿着颊舌在每颗牙颊侧作横切面，在横切面观上，排龈前后游离龈缘的最高点之间的垂直距离差即为排龈后的GR。④比较两组患者排龈满意度，由两名专业医师利用肉眼结合探针对患者的止血效果、牙体备体、牙龈健康状况进行观察。排龈效果满意：牙龈未见明显渗血，止血效果良好，龈沟洁净干燥，预备体和印模边缘清晰；排龈效果不满意：牙龈存在少许渗血，预备体和印模缘线粗糙，存在断裂及血凝块[6]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计软件处理文中数据，计数资料以[ 例(%)]表示，行χ2检验；计量资料均首先进行正态性和方差齐性检验，若检验符合正态分布且方差齐则以(±s)表示，两组间比较采用单因素方差分析或t检验，组内不同时间点比较采用重复测量方差分析，两两比较采用SNK-q检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疼痛等级比较 研究组无痛的患者占比显著高于对照组，轻、中度疼痛的患者占比均显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者疼痛等级比较[ 例(%)]

2.2 两组患者颊侧、腭侧SW 比较 排龈后即刻两组患者颊侧、腭侧SW 与排龈前比均显著升高，且研究组显著高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者颊侧、腭侧SW 比较( ±s , mm)

表2 两组患者颊侧、腭侧SW 比较( ±s , mm)

注：与排龈前比，*P＜0.05。SW：龈沟宽度。

组别 牙数 颊侧SW 腭侧SW排龈前 排龈后即刻 排龈前 排龈后即刻对照组 82 0.17±0.06 0.34±0.08* 0.20±0.07 0.32±0.09*研究组 83 0.19±0.07 0.41±0.06* 0.21±0.06 0.42±0.05*t 值 1.969 6.363 0.986 8.836 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 两组患者GR 比较 与排龈后即刻比，排龈后1、6周对照组患者GR 呈先下降后升高趋势，研究组患者GR呈逐渐下降趋势，且排龈后即刻、6 周研究组患者GR 水平均显著低于对照组，排龈后1 周GR 水平显著高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者GR 比较( ±s , mm)

表3 两组患者GR 比较( ±s , mm)

注：与排龈后即刻比，#P＜0.05；与排龈后1 周比，△P＜0.05。GR：牙龈退缩量。

组别 牙数 GR排龈后即刻 排龈后1 周 排龈后6 周对照组 82 0.38±0.02 0.12±0.03# 0.18±0.01#△研究组 83 0.25±0.03 0.16±0.06# 0.13±0.02#△t 值 32.710 5.406 20.272 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 两组患者排龈满意度比较 研究组止血效果、牙体备体、牙龈健康状况满意的患者占比均显著高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表4 两组患者排龈满意度比较[ 例(%)]

3 讨论

口腔固定修复中，修复体颈缘的适合性不仅会影响基牙牙周组织健康，同时会影响修复体的远期寿命。出于美观的考虑，临床上对于前牙与前磨牙的固定修复多采用龈下边缘设计，排龈技术的应用可为修复操作提供优良的环境和视野，保证肩台预备的质量，避免了因备牙不当导致的牙龈萎缩，减少了修复过程中造成的损伤；同时排龈操作还有助于印模材料准确反映预备体牙颈部的软硬组织、牙周组织形态等，为后期修复提供游离的条件。现阶段，临床多采用双线排龈法，其可有效解决不同部位龈沟关闭速度不同的问题，并起到继续隔湿干燥的作用，但进行排龈时由于前牙区操作难度高，不能有效地控制牙龈出血，且操作耗时长[7]。

Nd:YAG 激光通过纤维光导进行传送，能够对角度进行任意调整，同时可利用血红蛋白选择性吸收，从牙龈沟照射表面穿过，利用光能实现高温热能转化，积极发挥组织特性，对于龈沟内上皮进行切割与碳化，使牙龈退缩并获取其有效的生物学宽度；同时Nd:YAG 激光排龈法可将机体中的细胞膜对钠离子的通透性进行改变，实现有效镇痛，且能够通过光导纤维对于组织表面进行照射产生热效应，有效实现靶细胞神经末梢感受器破坏，更有利于促进神经纤维凝固变形，实现疼痛信号阻断，从而减轻患者疼痛程度；Nd:YAG 激光排龈法相对于双线排龈法操作更精准，同时激光通过热效应产生切割作用，避免损伤更多的神经，从而更好地减轻患者疼痛，提高排龈满意度[8]。本研究中，研究组无痛的患者占比显著高于对照组，轻、中度疼痛的患者占比显著低于对照组；研究组对止血效果、牙体备体、牙体健康满意的患者占比均显著高于对照组，表明在厚龈型生物牙龈修复体取模中应用Nd:YAG激光排龈法能够减轻患者排龈后疼痛，提升患者排龈满意度。

排龈后SW＞0.2 mm 时，制取印模时能完整复制出龈沟的宽度。本研究中，排龈后即刻研究组患者颊侧、腭侧SW 均＞0.2 mm，且均显著高于对照组，提示双线排龈法与Nd:YAG 激光排龈法应用于厚龈型生物牙龈中，均可以获得清晰的修复体边缘线，从而起到更好的龈沟暴露效果，而Nd:YAG 激光排龈主要是通过高功率切割游离龈沟内上皮，从而达到排龈效果；双线排龈法则是将排龈线放入龈沟中，因此通过Nd:YAG 激光排龈可以获得更好的SW[9]。

排龈后会使牙龈发生垂直向的牙龈退缩。本次研究中，与排龈后即刻比，排龈后1、6 周对照组患者GR 呈先下降后升高趋势，排龈后1 周GR 最小，可能与双线排龈后1 周，牙龈出现轻度炎症反应所致的水肿有关，至排龈后6 周炎症与水肿消失，牙龈组织逐步恢复，故排龈后6周GR 有所升高；而Nd:YAG 激光排龈法对牙龈无排龈线药物刺激，也无机械力刺激，因此不会造成牙龈明显炎症损伤[10]，故本研究中与排龈后即刻比，排龈后1、6 周研究组患者GR 呈逐渐降低趋势；此外，本研究中排龈后6周研究组患者GR 显著低于对照组，提示Nd:YAG 激光排龈法所造成的牙龈永久性退缩较双线排龈法显著降低，与许志强等[11]研究报道基本一致。

综上，口腔固定修复中Nd:YAG 激光排龈法在排龈过程中有助于患者减轻疼痛，减少出血，SW 也适宜，同时提高排龈满意度，且采用Nd:YAG 激光排龈法所造成牙龈的退缩量与双线排龈法相比较小，同时不会引起牙龈的炎症反应，因此针对厚龈型牙龈建议选择Nd:YAG 激光排龈法。