鼻内镜下鼻腔泪囊造孔术治疗复发性泪囊炎的疗效观察

刘侠

慢性泪囊炎在临床中极常见,其是由鼻泪管阻塞或狭窄而引起的一种眼科疾病,在中老年女性中更为多见［1］。患者常伴有溢脓、溢泪等表现,特别是在眼部发生外伤时更易出现感染,疾病具有强烈的不适感,往往需立即就诊［2,3］。鼻外路径鼻腔泪囊吻合术自1904 年首次实施后,一直以来被称作泪囊炎经典治疗方案,其是通过内眦处面部皮肤行一切口,将部分上颌骨额突予以切除,从而于鼻腔与泪囊之间形成一个通道来改善鼻泪管阻塞的目的［4］。此手术成功率较高,且疗效确切,然而术后可能发生切口感染而使得患者面部遗留瘢痕,美观度方面具有影响,而且可能因不当 操作而损伤重要颅内、眶内结构［5,6］。鼻内镜下鼻腔泪囊造孔术能够避免面部损伤,其作为一种精细路径能够降低并发症的发生风险,近年来已被广泛应用于临床［7］。复发性泪囊炎主要是由于手术后泪囊鼻腔造口处出现肉芽组织增生进一步形成瘢痕,最终导致鼻泪管再次发生阻塞或狭窄,而大量的瘢痕增生明显增加再手术的难度［8,9］。临床中对于复发性泪囊炎可选择鼻内路径与鼻外路径进行治疗,基于此,本文结合安徽灵璧县人民医院近3 年来收治的复发性泪囊炎患者分组采用鼻外入路泪囊鼻腔吻合术、鼻内镜下鼻腔泪囊造孔术进行治疗,观察分析两组患者的泪膜破裂时间、溢泪程度等指标,并评价其疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入本院2018 年12 月～2021 年12 月收治的60 例复发性泪囊炎患者,采用信封随机分组法分为观察组与对照组,各30 例。对照组男女比例为18∶12；年龄38～67 岁,平均年龄(52.79±6.41)岁；病程1～11 年,平均病程(5.86±2.47)年；左眼患病患者14 例,右眼患病患者16 例。观察组男女比例为19∶11；年龄37～66 岁,平均年龄(52.92±6.38)岁；病程1～10 年,平均病程(5.48±2.61)年；左眼患病患者15 例,右眼患病患者15 例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

纳入标准：①所选患者均为单眼患病；②已确诊为慢性泪囊炎疾病,曾实施1 次或1 次以上泪囊手术史；③经眼眶三维CT 检查、泪囊碘油造影确定泪点、泪小管、泪囊大小均正常,无点位性病变表现；④年龄＞18 岁,患者本人及其家属均已清楚知悉研究相应内容、意义,并自愿签署知情同意书。排除标准：①难以耐受手术的患者；②经鼻内窥镜检测存在鼻息肉、鼻中膈偏曲等鼻腔类疾病,不具备手术指征的患者；③具有精神异常表现的患者；④合并心、肝、肾等严重器质性疾病患者；⑤存在血液系统疾病的患者。诊断标准：①根据患者的临床表现及病史进行疾病诊断,可见患者存在流泪、黏液、脓性分泌物；②挤压患者的泪囊区出现分泌物溢出表现,同时伴有轻微压痛或局部肿胀感,如合并泪小管阻塞可触及囊性肿物；③根据X 线泪道造影检查结果可见泪囊阻塞；④为患者实施泪道冲洗时可见脓性分泌物、黏液反流等不通畅表现。本研究已获得医学伦理委员会批准。

1.2 方法 在手术开展前完善各项检查,同时为患者实施患侧鼻腔呋麻滴鼻液(武汉五景药业有限公司,国药准字H42022546,规格：10 ml)滴鼻,1～3 滴/次,3 次/d,如患者伴有结膜囊表现可配合氯霉素滴眼液进行清洁。

对照组患者采用鼻外入路泪囊鼻腔吻合术治疗方案,指导患者保持仰卧位,运用浓度75%的酒精进行患眼周围皮肤的消毒,铺设无菌手术巾,行局部阻滞,采用浓度为2%的利多卡因(天津药业焦作有限公司,国药准字H20045250,规格：2 ml∶20 mg)4 ml通过皮肤切口处行皮下浸润麻醉,然后在与内吡相距5 mm 位置作1 个沿内眦韧带水平中线与皮纹外下方的弧形切口,长度控制在8 mm 左右,再实施切口钝性分离,长度约为12 mm 左右,将皮下组织持续分离后剪断已充分暴露的1/2 内眦韧带。沿泪前嵴方向可稍微鼻侧骨面行骨膜切开并分离,充分显露泪囊窝内侧骨壁,再经泪囊窝前下侧壁处制作骨窗,面积为15 mm×10 mm,骨窗呈椭圆形,紧接着进行鼻黏膜“工”形切口制作,再于相应部位实施泪囊黏膜“工”切口,最后缝合泪囊、鼻黏膜后瓣,于骨窗处放置凡士林纱条,关闭创口。

观察组患者采用鼻内镜下鼻腔泪囊造孔术进行治疗,指导患者保持仰卧位,运用浓度75%的酒精进行患眼周围皮肤的消毒,铺设无菌手术巾,行局部阻滞,采用浓度为2%的利多卡因4 ml 通过皮肤切口处行眶下神经、鼻腔内鼻丘、泪囊区皮下、钩突前方、中鼻甲前部等处浸润麻醉,术前准备好0°鼻内窥镜、电钻、咬骨钳等相关手术器械。将浓度为1%的丁卡因(江苏九旭药业有限公司,国药准字H20040583,规格：5 ml∶50 mg)30 ml 与浓度为0.1%的肾上腺素充分混合后浸湿棉片,实施鼻腔黏膜收敛,注意后界为钩突,再将位于中鼻甲根部前段附着处切开黏膜,直到骨表面,于直径1.5 cm 处将黏膜瓣向上翻转直到嗅区并良好固定,充分暴露上颌骨突与泪骨前部。采用电钻、咬骨钳进行骨窗制作,约为1 cm,充分暴露泪囊内壁,在鼻内窥镜引导下沿下泪小点、泪小管插入探针于泪囊中,采用镰状刀切开泪囊内壁前缘,并形成后缘为蒂部的黏膜瓣,同时充分贴合钩突前缘黏膜,紧接着复位鼻腔黏膜,使之完全覆盖上颌骨额突骨面,再于泪囊凿孔处放置适合的锥形可吸收棉,妥善固定好黏膜瓣,结束手术。

手术完成后,为两组患者实施常规抗感染治疗,可使用妥布霉素地塞米松眼膏(商品名：典必殊眼膏,比利时S.A.ALCON-COUVREUR N.V.,批准文号H20140737,规格：3.5 mg/盒),每次涂抹约1～1.5 cm 长的药膏,2～3 次/d,同时使用盐酸洛美沙星滴眼液(南京天朗制药有限公司,国药准字H20067303,规格：5 ml∶15 mg,20 瓶/盒),1～2 滴/次,3～5 次/d,持续抗感染治疗20 d。

1.3 观察指标及判定标准

1.3.1 比较两组治疗效果 将治疗效果分为临床治愈、有效、无效,患者经手术治疗后溢泪、流脓等临床表现已完全消失,经鼻内镜检查可见造瘘口宽大而顺畅,且上皮化良好,泪道可顺畅冲洗评价为临床治愈；患者经手术治疗后溢泪、流脓等临床表现明显改善,经鼻内镜检查可见造瘘口狭窄但依然顺畅,泪道可顺畅冲洗或经加压后可顺畅评价为有效；患者经手术治疗后溢泪、流脓等临床表现无变化或加重,经鼻内镜检查可见造瘘口闭塞评价为无效。总有效率=临床治愈率+有效率。

1.3.2 比较两组泪膜破裂时间与溢泪程度评分 对于两组患者手术前、手术后1 个月的泪膜破裂时间进行记录,同时评价其溢泪程度。溢泪程度以每天溢泪次数为标准,分值介于0～5 分,0 分无溢泪,1 分：1～2 次/d溢泪,2 分：3～4 次/d 溢泪,3 分：5～10 次/d 溢泪,4 分：11 次以上/d 溢泪,5 分：每天持续溢泪,即评价分值越高,溢泪程度越严重。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较 观察组总有效率为93.33%,高于对照组的63.33%,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组治疗效果比较［n(%)］

2.2 两组手术前后的泪膜破裂时间与溢泪程度评分比较 手术前,两组泪膜破裂时间、溢泪程度评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；手术后1 个月,观察组泪膜破裂时间长于对照组,溢泪程度评分低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组手术前后的泪膜破裂时间与溢泪程度评分比较()

表2 两组手术前后的泪膜破裂时间与溢泪程度评分比较()

注：与对照组手术后1 个月比较,aP＜0.05

3 讨论

慢性泪囊炎在临床属于多发性常见疾病,患者的泪道阻塞会存在泪道的任何部位,最常发生于泪小点、泪囊、鼻泪管交界、泪小管、鼻泪管下口等处［10,11］。据统计,眼科门诊中有近3%的患者存在泪道阻塞性疾病,据相关研究报道中指出,调查145 例泪道阻塞性疾病患者中约13%患有泪小管阻塞,而近87%的患者是泪小管以下部位阻塞。一般可通过外科手术进行治疗［12,13］。鼻外路径鼻腔泪囊吻合手术是临床治疗泪囊炎的经典方案,以往一直被称作泪道手术的标准术式［14］。然而此手术最大的缺陷即术后患者的面部可能遗留永久性瘢痕,直接影响美观,加之手术可能产生眼眶周围的组织损伤、眼部感染等多种并发症,特别内眦损伤,作为手术最严重的并发症之一,甚至可能加重原有病情［15,16］。鼻内镜下泪囊鼻腔造口术是治疗泪囊炎的一个新方法,其是运用鼻内窥镜沿鼻腔内进行泪囊内侧壁部分骨质的去除,并建立一个新的通道来改善泪道阻塞情况,完全避免面部瘢痕遗留这一问题［17］。复发性泪囊炎患者会出现泪囊的反复感染,而持续性的炎性反应极易产生细菌定杆,并对瘢痕的生长起到刺激作用,泪液注入鼻腔受到阻碍,从而发生黏液、黏液脓性分泌物,进一步增强了局感染的风险与再次手术的困难程度,临床中治疗复发性泪囊炎的难度极高,因此如何提升手术成功率,降低并发症风险极为重要［18,19］。鼻内镜下鼻腔泪囊造孔术在近年间广泛应用于临床复发性泪囊炎的治疗当中,需要良好的设备支持,如优质的内窥镜、高速的电钻、高清照明设施以及丰富的临床经验与熟练的技术水平,特别是针对复发性病变的处理更应当引起重视［20］。

本研究结果显示,观察组总有效率为93.33%,高于对照组的63.33%,差异有统计学意义(P＜0.05)。手术后1 个月,观察组泪膜破裂时间(13.46±3.03)s 长于对照组的(10.42±2.52)s,溢泪程度评分(1.07±0.33)分低于对照组的(2.28±0.48)分,差异有统计学意义(P＜0.05)。

综上所述,鼻内镜下鼻腔泪囊造孔术治疗复发性泪囊炎效果明显,操作更为简便,泪膜破裂时间与溢泪程度均有良好表现,且术后不会遗留任何瘢痕,具有较高的应用价值。