难治性鼻出血合并肥厚型梗阻性心肌病并发心肌梗死1例

李海洋，任媛媛，王永乐，王建亭

(首都医科大学附属北京朝阳医院耳鼻咽喉头颈外科，北京 100020；*通讯作者,E-mail:ENT_wjt@163.com)

鼻出血是耳鼻咽喉科最常见的急病症之一，人群中约60%的人出现过鼻出血，约6%的人因鼻出血到医院接受治疗[1]，因鼻出血需要就医的大多为老年男性患者，大多数鼻出血患者通过前鼻孔填塞可达到较好的止血效果。难治性鼻出血多指鼻腔后端隐匿位置的出血，通常无法明确具体的出血部位，经常规的鼻腔填塞治疗后仍反复出血。对于合并心血管疾病且长期使用抗凝药物的老年性难治性鼻出血患者，停用抗凝药物后会加重原有的心血管疾病，若继续使用抗凝药物则会加剧出血风险，给鼻出血的治疗带来巨大挑战。本病例为老年性难治性鼻出血，给予鼻内镜下电凝止血和动脉栓塞治疗，术后突发心肌梗死，同时诊断发现合并肥厚型梗阻性心肌病，病情复杂，治疗难度大，针对该类患者抗凝药物的使用是一把双刃剑，需要采用个性化治疗是最佳的治疗方案，本例病例的具体情况报告如下。

1 病例报告

患者男性，61岁，患者高血压病史30年，脑梗病史4年，冠心病心脏支架术后3年，长期口服阿司匹林。左侧鼻腔间断出血3 d，自行压迫止血，未行其他治疗。1 d前左侧鼻腔出血症状加重，于急诊行前鼻孔填塞术，止血效果欠佳，收入院行急诊鼻腔探查止血术。

患者入院查体：体温36.5 ℃，心率85次/min，呼吸20次/min，血压138/81 mmHg。术中探查见：鼻中隔左偏，左侧中鼻甲根部下方及内侧、左侧蝶窦前壁下内侧可见活动性出血(见图1)。结合患者病史诊断为：难治性鼻出血、高血压、陈旧性脑梗死、心脏支架植入状态。

A.出血部位清理前B.出血部位清理后(箭头所示为出血区)图1 鼻内镜下鼻腔出血部位

患者诊断明确，采用低温等离子电凝左侧中鼻甲根部周边及蝶窦前壁黏膜出血区，给予明胶海绵及凡士林纱条填塞术腔。因患者出血风险高，为防止术后再次出血，给予左侧上颌动脉栓塞(见图2)。术后停用阿司匹林，补液对症治疗。术后第2天凌晨患者出现胸痛伴面色苍白、冷汗，血压103/72 mmHg，心率153次/min，心电图示心房颤动，予以抢救治疗，给予舌下含服硝酸甘油0.5 mg扩冠治疗，20 min后患者血压突然降至80/72 mmHg，紧急行床旁电复律200 J双向同步治疗，心率降为90次/min，血压恢复至101/80 mmHg，病情平稳后转外科重症监护病房继续治疗。进一步完善相关检查后发现，患者心肌肌钙蛋白Ⅰ较前明显升高，诊断急性心肌梗死，结合患者心电图及床旁心脏超声诊断肥厚型梗阻性心肌病。因患者存在鼻出血高风险，暂不予抗凝及抗血小板治疗；此外，患者存在左心室流出道梗阻，禁用扩血管药物，以免加重流出道梗阻；同时给予胺碘酮预防房颤复发。术后第4天取出鼻腔填塞物，未见鼻腔活动性出血，患者转入心内科重症监护病房进一步治疗。

考虑到患者未予抗凝及抗血小板治疗，心肌梗死及肥厚型梗阻性心肌病有可能进一步恶化，甚至有可能危及患者生命，给予阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板聚集，给予低分子肝素抗凝，给予瑞舒伐他汀联合依折麦布降脂、曲美他嗪改善心肌供血，同时行冠脉造影示左前降支单支病变，可见50%弥漫性狭窄，综合考虑患者病情继续上述药物治疗。患者病情逐步平稳，术后第10天转至心内科普通病房继续对症治疗，术后第14天出院，出院1周后于耳鼻咽喉科门诊复查，鼻腔黏膜出血区恢复良好。

A.动脉栓塞前 B.动脉栓塞后图2 左侧上颌动脉栓塞部位

2 讨论与体会

难治性鼻出血主要表现为单侧鼻腔出血，并且出血量一般较大。持续或反复发作的难治性鼻出血不仅影响患者日常生活，还易导致贫血、失血性休克、心脑血管疾病等相关并发症的发生[2]。难治性鼻出血多为鼻腔深部出血，最常见出血部位依次为下鼻道顶部、嗅裂鼻中隔部、中鼻道后上部[3]。在难治性鼻出血鼻镜下鼻腔填塞止血过程中，因无法准确判断出血部位，填塞物放置位置不佳导致止血效果差，若对鼻腔反复进行填塞，可造成鼻腔黏膜损伤，引发鼻腔粘连。

采用鼻内镜下低温等离子电凝止血可较好治疗难治性鼻出血，鼻内镜下可以定位出血点：在出血静止期，可以重点观察患者鼻腔黏膜充血区域、黏膜隆起处或粟粒样处，用吸引器轻触可诱发活动性出血；在出血活动期，清理患者鼻腔血迹，循血液流动方向追踪可发现出血点，用低温等离子电凝出血部位可达到止血作用[4]。

针对出血风险高的患者，可以进一步选择对目标血管行栓塞治疗，彻底阻断其出血部位血流来源[5]。研究表明，目标血管栓塞治疗难治性鼻出血治愈率达71%～100%。本病例患者有高血压及严重的心脏疾病，并且长期服用阿司匹林，血液处于低凝状态，经鼻内镜低温等离子电凝止血后获得了较好的近期效果，但其长期出血风险仍较高，联合动脉栓塞止血可大大降低再次出血的风险，为后续治疗提供可靠的保障。

本病例患者术后突发胸痛伴面色苍白、冷汗，结合病史及检查结果，在抢救过程中给予硝酸甘油治疗后，患者症状未缓解反而出现血压突然下降，其原因为患者同时患有肥厚型梗阻性心肌病，给予扩张冠状动脉治疗后左心室流出道梗阻进一步加剧所致。针对术后突发心脏症状，怀疑心肌梗死的患者，要严密检测患者基本生命体征，行心肌梗死常规治疗之前要排除患者是否同时合并肥厚型梗阻性心肌病，否则治疗不仅不会缓解病情，甚至会导致病情进一步恶化危及生命。

抗凝药物的应用影响鼻出血的发生及发展，针对需长期服用抗凝药物的难治性鼻出血的患者，是否需要停用抗凝药物，一直存在争议[6]。本病例患者出血部位经鼻内镜下电凝止血联合目标血管栓塞取得满意的止血效果，但患者长期服用抗凝药物，血液一直处于低凝状态，出血风险较高，若继续服用药物，将进一步加剧出血的发生，且患者经鼻内镜下电凝止血联合目标血管栓塞后，出血点局部已无二次手术的条件，若再次出血，难以采取合理有效的止血方法。

针对长期服用抗凝药物的难治性鼻出血患者，停用抗凝药物后可能会引起或加重心血管疾病，严重者甚至危及生命。本病例术后停用抗凝药物后出现心肌梗死，综合考虑鼻出血风险及心脏病变危险程度后，暂未给予大剂量抗凝治疗，待出血部位进一步愈合且出血风险降至较低水平后给予大剂量联合抗凝治疗，并且取得较好的治疗效果，出血部位愈合的程度及较低的再出血风险给大剂量联合抗凝治疗提供了保障。

针对长期服用抗凝药物难治性鼻出血的患者，抗凝药物是否继续使用以及如何使用，需要根据患者具体病情综合分析抗凝治疗的利弊，采取个体化治疗，既要兼顾停用抗凝药可能出现心血管疾病的危险，又要分析使用抗凝药物加剧再次鼻出血的可能，同时严密检测患者的生命体征及患者液体出入量，防止患者因血容量不足导致血液浓缩，加剧局部栓塞的风险。

综上所述，难治性鼻出血尤其是老年男性难治性鼻出血通常伴随复杂的心血管等疾病，多数伴有抗凝药物服用史，这给鼻出血的治疗带来挑战。相信本病例的个性化治疗能给复杂性难治性鼻出血提供现实的经验和教训。