非透析慢性肾病患者行冠状动脉介入治疗术后发生使用对比剂后急性肾损伤危险因素分析

何佳奇， 刘海伟， 梁振洋， 荆全民， 王效增， 徐 凯， 王 斌， 关绍义

北部战区总医院 心血管内科，辽宁 沈阳110016

冠心病介入诊治术中使用对比剂可加重肾功能损害，出现急性肾损伤或原有肾功能损伤急性加重。 使用对比剂后急性肾损伤(post contrast acute kidney injury，PC-AKI)是指使用对比剂后48 h 内出现的任何急性肾损伤，即血清肌酐值较基线期水平升高≥0.3 mg/dl 或达到基线期水平的1.5 倍以上[1]。 为减少PC-AKI 发生，临床采取多种措施及手段，如严格控制对比剂用量，使用等渗对比剂，围术期给予充分水化等治疗[2-6]。 对于非透析慢性肾病(chronic kidney disease，CKD)患者而言，残余肾功能弥足珍贵。 本研究旨在探讨非透析CKD 患者行冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)术后发生PC-AKI 的危险因素。 现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取北部战区总医院心血管内科自2016 年1 月至2022 年2 月收治的116 例行PCI的非透析CKD 患者为研究对象。 纳入标准:有明确CKD 病史；住院期间行PCI 治疗。 排除标准:已行血液透析或腹膜透析的CKD 患者；已行肾移植且肾功能恢复正常的CKD 患者；未使用对比剂的CKD 患者。 根据术前及术后48 h 内血清肌酐结果，将其分为PC-AKI 组(n ＝37)与非PC-AKI 组(n ＝79)。 本研究经医院伦理委员会批准。 所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 查阅患者住院期间检查、化验结果信息。 收集并比较两组患者年龄、性别、高血压病病程、糖尿病病程、是否伴有症状心力衰竭(纽约心功能分级3 ~4 级)、体质量指数、左心室射血分数、单纯冠状动脉造影(coronary angiography，CAG)患者数量、对比剂用量、术后校正水化量(术后24 h内水化补液量/对比剂用量)、肾小球滤过率、植入支架数量等一般临床资料。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计学软件对数据进行处理。 计量资料用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t 检验。 计数资料用例(百分率)表示，组间比较采用χ2检验。 采用二分类Logistics 回归模型分析CKD 患者行PCI 术后发生PC-AKI危险因素。 以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床基线资料比较 两组患者年龄、男性比例、高血压病程、糖尿病病程、体质量指数、左室射血分数、单纯行CAG 患者数量、植入支架数量、对比剂用量及术后校正水化量比较，差异均无统计学意义(P ＞0.05)。 PC-AKI 组患者伴有症状心力衰竭比例高于非PC-AKI 组，肾小球滤过率低于非PC-AKI 组，差异均有统计学意义(P ＜0.05)。 见表1。

表1 两组患者一般临床资料比较(¯x±s)

2.2 CKD 患者行PCI 术后发生PC-AKI 危险因素分析 根据t 检验及χ2检验结果，将心力衰竭、单纯CAG 患者数量、对比剂用量、植入支架数量、低肾小球滤过率纳入二分类Logistics 回归模型。 二分类Logistics 回归模型显示，心力衰竭、低肾小球滤过率均为CKD 患者行PCI 术后发生PC-AKI 的危险因素(P ＜0.05)。 见表2。

表2 CKD 患者行PCI 术后发生PC-AKI 危险因素分析结果

3 讨论

CKD 为PCI 术后预后不良的重要预测因素之一，同时为对比剂致死及其他不良反应发生的主要危险因素[1]。 对于非透析CKD 患者，残余肾功能虽能维持正常机体需求，但进行其他伴随疾病诊治过程中，应尽可能降低损害肾功能的概率。 目前，心血管介入诊断与治疗已成为心血管疾病救治的重要手段，约有7% ~8%患者在心血管介入诊疗术后会出现对比剂相关性肾病[7-8]，在肾小球滤过率＜45 ml/min 人群中，对比剂相关性肾病发生率高达15% ~30%[9-12]。 本研究中，116 例CKD 患者中PC-AKI 发生率为31.9%(37/116)，可能与更新后的专家共识中使用PC-AKI 的判定标准较既往专家共识中PC-AKI 判定标准更宽泛有[关键词][10]。

本研究结果显示，PC-AKI 组患者伴有症状心力衰竭比例高于非PC-AKI 组，差异有统计学意义(P ＜0.05)。 由于心力衰竭患者本身存在神经体液调节失衡、肾灌注减少及肾静脉压力增高等情况，均会加重肾负担，从而促使PC-AKI 发生[1]。 对于伴有症状的心力衰竭CKD 患者，在PCI 术前应进行综合评估，尽可能将心功能调整到最佳状态，选择预期收益大于风险的时间点作为实施心血管介入诊疗操作的时机。 有研究表明，与肾功能正常患者相比，使用碘对比剂前存在CKD 患者，如果接受碘对比剂检查，其发生对比剂相关性肾病风险明显增加，且对比剂相关性肾病风险随CKD 分期的增加而升高[9]。 本研究结果显示，PC-AKI 组患者肾小球滤过率低于非PC-AKI 组，差异有统计学意义(P ＜0.05)。 这表明，对于CKD 分期较高的患者，更应严密预防PC-AKI 的发生。 Ohno 等[14]研究发现，对比剂剂量/肌酐清除率可以有效预测PC-AKI的发生，对比剂剂量与肌酐清除率比值(gram-iodine/estimated glomerular filtration rate，g-I/eGFR)≥1.0 患者发生PC-AKI 的风险(25%) 显著高于g-I/eGFR ＜1.0 患 者(3%)。 Nyman 等[15]研 究 发现，在没有其他高危因素时，只要g-I/eGFR≤1.0，即使在短时间内(48 ~72 h)重复注射碘对比剂，患者发生PC-AKI 的风险也较低。

综上所述，肾小球滤过率较低、心功能较差的非透析CKD 患者行PCI 术后更易发生PC-AKI。CKD 患者进行PCI 治疗时，术前应充分评估患者心肾功能，给予适当水化治疗，避免容量负荷过重，严格限制对比剂用量，尽量选用等渗对比剂，以期最大程度降低对比剂对CKD 患者残余肾功能的进一步损害。