急诊介入治疗对急性重度非静脉曲张性上消化道出血临床效果观察

陈 松， 史键山， 吴梅秋， 陈耿仟， 李忠振

海南医学院第一附属医院1. 创伤重症监护室；2. 介入科；3. 急诊科，海南 海口570102

急性重度非静脉曲张性上消化道出血(acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB)为临床最常见的危重急症之一，约占上消化道出血的80% ~90%，以消化性溃疡、急慢性胃黏膜损伤与上消化道肿瘤等较为常见[1-6]。ANVUGIB 具有起病急、进展快等特点，如果处理不及时，将危及患者生命。 随着医疗技术的发展，尽管ANVUGIB 发病率有所下降，临床检出率增加，但患者总体病死率下降不明显[7-12]。 针对ANVUGIB 患者的治疗方案主要有内科保守治疗、胃镜止血治疗、急诊介入治疗、外科治疗等[13-16]。 有研究证实，ANVUGIB 患者的留置时间缩短，致残率及院内病死率明显下降[17-19]。 急诊介入治疗具有术前准备时间短、止血精准、迅速、微创、无绝对的禁忌证、可重复治疗等优势，急诊介入治疗可能为治疗ASNVUGIB 重度患者的优选方案。本研究旨在探讨急诊介入治疗ASNVUGIB 的临床效果，以期对ANVUGIB 诊治指南或专家共识的制定提供理论支撑及补充。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取海南医学院第一附属医院自2016 年1 月至2021 年1 月收治的119 例ASNVUGIB 患者为研究对象。 纳入标准:符合《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2018 年，杭州)》[13]中ASNVUGIB 诊断标准；年龄≥18 岁；均在出血后24 h 内行介入或胃镜治疗；胃镜下有食管和/或胃静脉曲张存在，但胃镜证实此次入院出血与曲张静脉病变无关。 排除标准:单纯内科保守治疗者；有介入及胃镜禁忌者；病历信息不完善者；合并除消化道出血外其他急性致命性疾病者；孕妇及疾病终末期者。 根据不同止血方式将患者分为急诊介入治疗组(n ＝41)与急诊胃镜治疗组(n ＝78)。 急诊介入治疗组:男性33 例，女性8 例；年龄18 ~85 岁，平均年龄(66.2 ±22.1)岁。 急诊胃镜治疗组:男性66 例，女性12 例；年龄21 ~ 84 岁，平均年龄(61.3 ±29.1)岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。 本研究经医院伦理委员会批准。 所有患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 所有患者均采用Seldinger 穿刺技术穿刺一侧股动脉后置入血管鞘。 在导丝交换下，将导管超选入胃十二指肠动脉、胃左动脉、肠系膜上动脉分别造影检查。 造影设备为美国GE 公司生产的Inova 3100 DSA 造影机。 对于肾功能正常患者，造影剂选择上海通用公司生产的碘海醇；对于肾功能异常患者(肌酐＞133 μmol/L)，造影剂选择上海通用公司生产的碘克沙醇。 肠系膜上动脉造影对比剂注入速率为4 ml/s，总量12 ml，压力300 psi。 胃左动脉、胃十二指肠动脉造影对比剂注入速率为3 ml/s，总量9 ml，压力200 psi。 如出现造影剂外溢的出血直接征象，行超选择性插管后，采用微弹簧圈和(或)明胶海绵颗粒栓塞靶血管。如可疑造影剂外溢或未见明显造影剂外溢征，根据临床症状对胃十二指肠动脉或胃左动脉给予经验性栓塞治疗，术后辅助内科药物治疗。

1.3 观察指标及疗效评价标准 记录并比较两组患者的病变检出率、临床预后情况。 记录急诊胃镜止血失败患者的转归情况。 首次止血治疗后，当出现以下任一情况时，可诊断为有效:患者生命体征稳定，无需应用血管活性药物维持血压；无继续呕血或解血便，大便由黑色转黄色，大便潜血转阴；血红蛋白无继续下降；胃镜证实出血停止或胃管抽吸物转清亮。 首次止血治疗后，当出现以下任一情况时，可诊断为再出血[13]:呕血或黑便次数增多，呕吐物由咖啡色转为鲜红色，解出的粪便由黑色干便转为稀便或暗红色血便，伴肠鸣音活跃；血红蛋白持续下降；经快速输液、输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或暂时好转后恶化；补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次升高；胃管抽出物含较多新鲜血液。

总有效率＝有效例数/总例数×100%

再出血率＝再出血例数/总例数×100%

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计学软件对数据进行处理。 计数资料用例(百分率)表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者出血病因分布 ASNVUGIB 前5 位病因依次为:消化性溃疡并出血75 例(63.03%)、消化道肿瘤出血11 例(9.24%)、胃血管畸形(包括Dieulafoy 病及胃底血管畸形)8 例(6.72%)、贲门黏膜撕裂5 例(4.20%)、急性糜烂出血性胃炎4 例(3.36%)。

2.2 两组患者病变检出率比较 急诊胃镜治疗组中，44 例明确出血病灶，34 例未明确出血病灶。 急诊介入治疗组中，32 例明确出血病灶，9 例未明确出血病灶。 急诊介入治疗组的病变检出率为78.05%(32/41)，高于急诊胃镜治疗组的56.41%(44/78)，差异有统计学意义(P ＜0.05)。

2.3 急诊胃镜止血失败患者的转归情况 34 例未明确出血病灶患者中，18 例(52.94%)转介入科行急诊介入治疗。其中，12 例(66.67%)明确出血病灶并行确定性栓塞治疗(9 例成功止血，3 例术后仍有出血，但出血量较术前明显减少，经积极内科保守治疗后好转)；6 例(33.33%)未明确病因，均行经验性栓塞治疗(3 例成功止血，3 例经栓塞后仍有继续出血，经积极内科保守治疗无效死亡)。 针对急诊胃镜检查未明确出血病灶患者，急诊介入检出成功率为66.67%(12/18)。

2.4 两组患者临床预后情况比较 急诊介入治疗组治疗的总有效率高于急诊胃镜治疗组，治疗后7 d 再出血率、治疗后30 d 再出血率均低于急诊胃镜治疗组，差异均有统计学意义(P ＜0.05)。 两组患者治疗后7、30 d 病死率比较，差异均无统计学意义(P ＞0.05)。 见表1。

表1 两组患者临床预后情况比较/例(百分率/%)

3 讨论

ASNUGIB 为临床最常见的急危重症之一，具有起病急、病情进展快等特点。 尽管医疗技术快速发展，ASNVUGIB 患者发病率有所下降，临床检出率增加，但其总体病死率无明显下降[8]。 ANVUGIB 患者发病率的下降趋势可能归因于广泛的幽门螺杆菌根除、质子泵抑制剂的使用增加以及内镜治疗的改进[20-22]。 当前针对ANVUGIB 的治疗，诊治指南及专家共识均推荐以胃镜为首选治疗方式[1，13]。 然而，有专家共识指出，胃镜检查须在患者复苏、病情稳定后施行[14]。ASNVUGIB 患者由于出血量大、多数伴有血流动力学改变，早期内镜治疗风险大，仍以内镜治疗为首选方案并非明智之举。 有研究显示，针对ASNVUGIB 患者，早期确切止血是改善患者预后的关键[17-19]。 急诊介入治疗具有前期准备时间短、微创、止血精准、无绝对的禁忌证等优势[23-28]。 有研究报道，上消化道出血临床介入血管栓塞成功率高达90%[12]。

本研究结果显示，急诊介入治疗组的病变检出率为78.05%(32/41)，高于急诊胃镜治疗组的56.41%(44/78)，差异有统计学意义(P ＜0.05)。 这表明，急诊介入治疗对ASNVUGIB 患者出血病变的诊断价值高于急诊胃镜检查。本研究结果显示，针对急诊胃镜检查未明确出血病灶患者，急诊介入检出成功率为66.67% (12/18)。 这表明，针对ASNVUGIB 胃镜检查失败患者，急诊介入治疗组血管造影检查仍有较高的病变检出率，且急诊介入治疗成功率较高。 此外，急诊介入治疗组治疗的总有效率高于急诊胃镜治疗组，治疗后7 d 再出血率、治疗后30 d 再出血率均低于急诊胃镜治疗组，差异均有统计学意义(P ＜0.05)。 这表明，针对ASNVUGIB 患者，急诊胃镜治疗组的救治成功率高于急诊介入治疗组，且接受急诊介入治疗的患者再出血率更低。 急诊介入治疗组诊断价值更高、治疗效果更佳。

综上所述，早发现、早干预、早治疗ASNVUGIB 可显著改善患者预后情况。 急诊介入治疗因其微创、前期准备时间短、止血精准、无绝对禁忌证及可重复等优点，可以作为ASNVUGIB 患者的优选治疗方式。