肛门括约肌肌电图对多系统萎缩与帕金森病鉴别诊断价值的Meta分析

孙亚南，郝一峰，李晓红

(1.大连市友谊医院 神经内科，辽宁 大连 116001；2.深圳市龙岗区 上善堂诊所，广东 深圳 518116)

多系统萎缩(multiple system atrophy, MSA)是一种隐匿起病、慢性的散发性神经系统变性病[1]，累及自主神经、锥体外系、小脑及锥体系统，分为两个亚型：帕金森样症状起病的MSA-P型及小脑症状起病的MSA-C型。MSA的诊断目前仍主要依靠临床表现，但因其早期的临床表现与帕金森病(Parkinson disease, PD)的临床表现相似，较易误诊，因此需要有效的辅助检查进一步鉴别MSA及PD。近年来针对MSA及PD的辅助检查主要有头颅MRI、SPECT、心脏123I-间碘苄胍摄取显像等[2-4]，但这些检查对技术及设备要求较高，价格昂贵，且其诊断的敏感性及特异性仍较低，故临床上需要寻找更简便有效的鉴别诊断方法。

既往研究表明，骶髓前角Onuf核在MSA患者中会出现选择性神经元脱失，近年来多数学者认为通过肛门括约肌肌电图(external anal sphincter electromyography, EAS-EMG)检查可以判断Onuf核受累的情况，有学者对MSA及PD患者进行EAS-EMG检查发现，EAS-EMG检查对于两种疾病的鉴别诊断具有显著的临床价值[5- 6]，但仍有少数研究对此持怀疑态度[7]。有报道认为EAS-EMG的诊断价值与PD的病程相关，在疾病的早期对MSA及PD的诊断价值较晚期的诊断价值要大[8]。本文将针对EAS-EMG对MSA与PD的鉴别诊断价值及其与PD病程的相关性进行Meta分析。

1 资料与方法

1.1检索策略 通过计算机检索美国国立医学图书馆(PubMed)、Web of science、Cochrane图书馆、荷兰医学文摘(Embase)、中国生物医学文献库(CBM)、中国知网(CNKI)、万方医学数据库(Wanfang data)，收集有关EAS-EMG在MSA及PD诊断方面的相关文献，检索时间为建库至2021-01-01，文献类型不限，并对已纳入文献的参考文献进行回溯与人工检索。英文检索词包括：“external anal sphincter electromyography”，“sphincter electromyography”，“electromyography of anal sphincter”，“EAS-EMG”，“multiple system atrophy”，“MSA”，“Parkinson's disease”，“Parkinsonism”，“Parkinson Disease”，“Parkinsonian Disorders”，“PD”。中文检索词包括：“肛门括约肌肌电图”，“多系统萎缩”，“帕金森病”，“帕金森综合征”。

1.2文献选择 (1)文献纳入标准：①同行评审的病例对照研究或队列研究；②文章研究了EAS-EMG在MSA及PD的诊断价值，同时需提供两种疾病的EAS-EMG的诊断数据，包括：运动单位电位(MUP)的平均时限、波幅、多相波百分比等；③语言为中文或英文。(2)文献排除标准：①综述、个案、描述性研究及横断面研究；②动物研究；③数据不完整且作者无法提供数据。文献由2名评价员独立阅读所获得文献题目和摘要进行初筛，对可能符合纳入标准的文献进行全文阅读以进一步明确，意见不一致时通过讨论决定是否纳入。

1.3文献质量评价 按照纽卡斯尔-渥太华量表(Newcastle-Ottawa Scale, NOS)对纳入的病例对照研究和队列研究进行质量评价[9]。该量表通过三大块共8个条目的方法评价队列研究和病例对照研究，具体包括研究人群选择、可比性、暴露评价或结果评价。NOS对文献质量的评价采用了星级系统的半量化原则，满分为9分。由2名评价员独立完成，有争议时通过讨论决定。

1.4资料提取与分析 由两名研究员独立提取以下资料：第一作者姓名、发表年份、研究地点、研究设计类型、MSA及PD的诊断标准、MSA及PD纳入标准及排除标准、各组样本量及平均病程、各组EAS-EMG的结果数据(包括平均MUP时限、MUP波幅、多相波百分比、卫星电位百分比、MUP时限>10 ms的百分比)；根据所选文献中PD患者的平均病程分为病程>5年组及病程<5年组，分别提取EAS-EMG的结果数据：平均MUP时限、波幅及多相波百分比进行统计分析。资料提取结束后，将2份资料进行核对，对不一致处进行重新提取，核查无误后再进行统计分析。

1.5统计学方法 采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件进行Meta分析，对所纳入文献的均数差(mean difference,MD)及95%可信区间(95% confidence interval, 95%CI)绘制森林图。采用χ2检验对纳入的研究结果进行异质性检验，以P<0.1为具有异质性，I2值为异质性大小的判定指标，I2<50%时采用固定效应模型进行Meta分析，I2>50%时采用随机效应模型。应用漏斗图评价发表偏倚。

2 结 果

2.1文献纳入与评价 从7个数据库共检索到250篇文献，按照制定的纳入及排除标准对这些文献进行筛选，最终纳入14篇文献[5, 7-8, 10-20]，流程见图1。纳入文献中2篇为队列研究，4篇为病例对照研究；研究地区中国、意大利、法国、土耳其及印度。所有文献的NOS评分均≥6，纳入文献临床特征及EAS-EMG结果见表1～2。

表1 纳入文献基本特征

图1 Meta分析纳入文献的流程图

2.2Meta分析结果

2.2.1EAS-EMG平均MUP时限的Meta分析 14篇文献的总样本量为2 154例，其中MSA组896例，PD组1 258例。14篇文献[5, 7- 8, 10-20]中MSA组及PD组平均MUP时限对比，异质性检验结果为I2=96%，P<0.01，存在异质性，采用随机效应模型，MSA组平均MUP时限较PD组平均MUP时限显著增加(MD=2.70，95%CI=2.07～3.34)；PD病程>5年亚组较病程<5年亚组中MSA组平均MUP时限较PD组增加更明显，但各亚组间差异无统计学意义(P=0.85)，见图2。

表2 纳入文献EAS-EMG结果

图2 MSA组及PD组EAS-EMG平均MUP时限比较的森立图

2.2.2EAS-EMG平均MUP波幅的Meta分析 其中10篇文献提供了患者的平均MUP波幅数据，异质性检验结果为I2=94%，P<0.01，存在异质性，采用随机效应模型，MSA组平均MUP波幅较PD组增高(MD=43.21，95%CI=-7.36～93.78)；PD病程<5年亚组较病程>5年亚组中平均MUP波幅增加差值明显，但差异无统计学意义(P=0.76)，见图3。

图3 MSA组及PD组EAS-EMG平均MUP波幅比较的森林图

2.2.3EAS-EMG多相波百分比的Meta分析 其中12篇文献提供了患者的EAS-EMG多相波百分比数据，异质性检验结果为I2=97%，P<0.01，存在异质性，采用随机效应模型，MSA组多相波百分比较PD组显著增加(MD=13.34，95%CI=6.22～20.46)；PD病程<5年亚组较病程>5年亚组中多相波百分比增加更明显，但差异无统计学意义(P=0.52)，见图4。

图4 MSA组及PD组EAS-EMG多相波百分比比较的森林图

2.2.4EAS-EMG MUP时限>10 ms%及卫星电位百分比的Meta分析 其中5篇文献提供了MUP时限>10 ms%数据，异质性检验结果为I2=94%，P<0.01，存在异质性，采用随机效应模型，MSA组MUP时限>10 ms%较PD组显著增加(MD=18.88，95%CI=4.89～32.87)；3篇文献提供了卫星电位百分比数据，异质性检验结果为I2=93%，P<0.01，存在异质性，采用随机效应模型，MSA组卫星电位百分比较PD组显著增加(MD=8.36，95%CI=3.85～12.86)，见图5。

图5 MSA组及PD组EAS-EMG MUP时限>10 ms%及卫星电位百分比比较的森林图

2.3发表偏倚 由于对EAS-EMG的MUP时限>10 ms%及卫星电位百分比的研究纳入较少，不适合行漏斗图分析。对MSA组及PD组EAS-EMG的平均MUP时限、波幅及多相波百分比的Meta分析的漏斗图可见轻微不对称，提示存在轻度的发表偏倚。

3 讨 论

MSA是一种累及自主神经、锥体外系、小脑及锥体系统的慢性神经系统变性病，由于其累及多个系统，临床表现多样，故仅凭临床表现及体征进行诊断是较困难的。尤其对于P型MSA与PD的鉴别诊断，两者在疾病晚期也有很多交叉、重叠，不易十分清晰的区分开，临床上常需要借助辅助检查进一步明确诊断，但误诊率仍较高。PD可以试验性治疗，以辅助诊断，MSA目前没有很好的治疗措施。Sakuta等[21]于1978年首次报道了EAS-EMG鉴别Shy-Drager综合征和肌萎缩侧索硬化(ALS)，并首次将此项检查应用于临床，此后越来越多的学者发现了EAS-EMG能够反映MSA患者的Onuf核选择性弥漫脱失变性，有助于与其他神经变性疾病的鉴别诊断[5-6]。

骶髓Onuf核是一个纵向走行的细胞群，长度从S2中部延伸到S3的上1/3水平，支配肛门括约肌及尿道外括约肌。Onuf核在MSA患者中会出现选择性的弥漫性细胞脱失，而在某些累及腰骶段脊髓前角细胞的疾病，如ALS中仍能完整保留，对于MSA的鉴别诊断有较好的特异性。既往有少数报道显示进行性核上性麻痹也有疑似Onuf核受累，而PD尚无Onuf核受累的病理学证据，但EAS-EMG在PD患者中仍可出现异常表现，只是出现的概率低于MSA[22]。既往文献报道，EAS-EMG的异常表现主要包括：平均MUP时限延长、波幅增高、多相波百分比增多、出现卫星电位及自发电位等[23]。本研究显示平均MUP时限延长及多相波百分比、卫星电位均对MSA与PD的鉴别诊断有较高的价值，但MUP波幅增高在MSA与PD患者中的差异无统计学意义。由于自发电位较难收集，可靠性较差，相关研究报道较少，本文并未将此作为鉴别诊断的指标。Linder[5]及Schwarz等[7]的研究将MUP时限>10 ms%作为鉴别MSA与PD的指标，但研究结果显示差异无统计学意义，而本文所纳入的另外3个研究显示，MUP时限>10 ms%在MSA与PD患者间差异有统计学意义[8, 16-17]，但仍需要纳入大样本研究进一步验证。

EAS-EMG检查在鉴别MSA与PD中，除了程度的差异外，骶髓Onuf核的受累可能还受到病程的影响。Libelius等[8]发现，PD患者病程5年以内的EAS-EMG平均时限多数正常，少数轻度异常，病程5年以上者EAS-EMG结果显著异常。Yamamoto等[14]发现，MSA患者发病1年时EAS-EMG异常率为52%～62%，而起病第5年异常率可达83%，故认为MSA早期Onuf核神经源性损害可能不明显。Niu等[11]将PD患者分为早期PD组及中晚期PD组，分别与MSA患者EAS-EMG检查的结果进行对比，结果提示EAS-EMG对MSA与早期PD的鉴别价值更大。本研究对所纳入文献根据PD病程>5年及<5年者进行分组，研究PD病程对于EAS-EMG鉴别诊断价值的影响，结果提示虽然PD病程<5年时EAS-EMG对MSA及PD的鉴别诊断价值更大，但差异并无统计学意义。由于样本量较小，且以此种分组方式并不严谨，可能导致结果不准确，仍需扩大样本量，并针对病程进一步验证EAS-EMG检查数据对鉴别诊断的价值。

综上所述，EAS-EMG检查对于MSA与PD的鉴别诊断具有重要的参考价值，平均MUP时限、多相波百分比、MUP时限>10 ms%及卫星电位百分比具有良好的诊断价值，但MUP波幅的诊断价值较小；EAS-EMG对MSA与早期PD的诊断价值可能更大，但尚需进一步研究验证。