老年髋关节置换术病人围术期艾司氯胺酮应用的安全性及有效性分析

查敦鑫，包明胜，黄 俊，胡成云，唐朝亮

髋关节骨折是老年病人骨折主要类型之一，而且随着人口老龄化加剧，老年病人髋关节骨折发生率逐渐上升[1]。髋关节骨折后若未及时治疗可导致愈合不良、关节畸形，甚至股骨头缺血坏死，关节置换术是治疗髋关节骨折的有效方式之一[2]。髋关节置换术麻醉方式主要有全身麻醉以及椎管内麻醉。全身麻醉诱导迅速，然而老年病人术后认知恢复较慢，而且术后疼痛剧烈，导致病人循环状态波动较大，不利于术后快速康复；椎管内麻醉术后镇痛效果确切[3]，然而椎管内麻醉需要将病人摆放至侧卧位才可实施穿刺置管，摆放体位过程中易造成剧烈疼痛。随着超声可视化的发展和推广，改良腰、骶丛神经阻滞，即超声引导下前路腰丛、骶丛阻滞，不仅避免了摆放侧卧位时产生的疼痛，也可发挥良好的麻醉镇痛效果[4]，且对病人循环呼吸几乎无影响。然而，后外侧入路髋关节置换术，切口区域皮肤受臀上皮神经以及肋下神经分支支配，腰骶丛神经阻滞难以达到全面阻滞，导致切皮时病人疼痛，血流动力学波动较大[5]。为了避免大剂量局麻药的使用增加局麻药中毒的风险，术中需要静脉使用辅助镇痛药物，如阿片类药物，其还可用于术后镇痛，然而阿片类药物的使用会增加围术期呼吸抑制的风险。艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋结构，麻醉镇痛强度是氯胺酮的2倍，达到相同麻醉效果使用剂量仅是后者的一半，而且艾司氯胺酮起效更快，持续时间也较短，应用于围术期镇痛具有可控性高的特点[6]。因此，本研究旨在观察老年髋关节置换术病人围术期使用艾司氯胺酮的安全性及有效性。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究通过泗县中医院伦理委员会批准，与病人或其家属签署知情同意书。选取2019-2020年泗县中医院关节外科行髋关节置换术的老年病人90例为研究对象，纳入标准：(1) 病人ASAⅠ～Ⅱ级;(2) 年龄≥60岁，体质量指数<30 kg/m2;(3)均签署麻醉知情同意书。排除标准：(1) 肝肾功能不全；(2) 严重心肺疾病；(3)老年痴呆和帕金森；(4)酗酒和吸毒史；(5)沟通障碍；(6)MMSE评分<27分。随机分为对照组(S组)和观察组(E组)，每组45例。S组男23例，女22例，年龄60～70；E组男24例，女21例，年龄60～70岁，2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1 2组病人一般资料情况比较

1.2 麻醉方法 所有病人术前禁食8 h，禁饮4 h，入室后常规心电监护，开放上肢外周静脉输液通道后，在超声引导下实施前路腰骶丛神经阻滞，具体操作如下。腰丛阻滞：病人平卧位，在患侧背部肋缘以及髂骨翼下方放置10 cm左右啫喱垫，髂后嵴悬空，将sonosite Edge Ⅱ 低频探头放置于腋后线髂嵴最高点，探头长轴于腋后线垂直，扫描得到“三叶草”结构，可见腰大肌、腰方肌以及竖脊肌，横突位于腰方肌下方，腰大肌与竖脊肌之间，椎体位于腰大肌下方，横突、椎体以及腰大肌三者交界处为腰丛神经走行路径，使用平面内穿刺法，穿刺针到达腰丛附近，回抽无血和脑脊液后，缓慢注射0.3%罗哌卡因注射液30 mL。骶丛阻滞：探头放置在髂前上棘与腋中线交界处，然后探头向尾端移动约2 cm可见坐骨大孔外侧缘，再将探头向病人臀后区移动，可见骶丛神经位于坐骨内侧下方，使用平面内穿刺法，当穿刺针到达骶丛神经附近，回抽无血无空气，缓慢推注0.3%罗哌卡因注射液30 mL。

神经阻滞实施完毕后，测试阻滞平面，确认病人患肢大腿内、外以及后侧温度觉减退，髋关节被动运动疼痛明显减轻后，静脉缓慢注射咪达唑仑2～3 mg，摆放好手术体位，消毒铺巾后，S组静脉缓慢注射舒芬太尼0.15 μg/kg(湖北宜昌人福药业股份有限公司，国药准字01A11221)[7]；E组缓慢注射艾司氯胺酮0.3 mg/kg(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20193336)[7]。切皮后，病人若难以耐受疼痛，则暂停手术操作，立即给予静脉联合喉罩通气全身麻醉，并剔除此类病人的后续数据。此研究所涉及病人均由同一组骨科医生实施髋关节置换术，手术结束时，连接经静脉自控镇痛(PCIA)泵，S组镇痛泵药液为舒芬太尼2 μg/kg+阿扎司琼20 mg+0.9%氯化钠溶液=100 mL，4 mL/h；E组为艾司氯胺酮2 mg/kg+阿扎司琼20 mg+0.9%氯化钠溶液=100 mL，各组镇痛泵首次量2 mL，持续量4 mL/h，单次量2 mL，锁定时间15 min[8]。

1.3 观察指标 (1)切皮时(T1)体动反应例数、切皮后5 min(T2) MAP变化值(△MAP) 以及术中呼吸抑制发生率；(2)分别于术前(T0)及术后6、12、24 h(T3、T4、T5) 抽取空腹病人血液，检测白细胞介素-6(IL-6)、皮质醇激素(Cortisol,Cor)水平；(3)记录术后6、12、24 h(T3、T4、T5)视觉模拟评分(VAS)、Ramsay镇静评分；术后1、3 d(T5、T6)认知功能变化情况，采用简易智力状况评分法(MMSE)，得分越高，认知功能越好；(4)记录术后PCIA总按压次数和恶心呕吐发生率。

1.4 统计学方法 采用t(或t′)检验和χ2检验。

2 结果

2.1 2组病人T1时体动反应和T2时△MAP以及术中呼吸抑制发生率的比较 S组病人T2时△MAP高于E组(P<0.01)。2组T1时体动反应和呼吸抑制发生率差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)。其中，S组3例病人体动反应明显，循环波动较大，遂术中及时追加全麻诱导药物联合喉罩通气。

表2 2组病人T1时体动反应和T2时△MAP以及术中呼吸抑制发生率的比较(n)

2.2 2组病人T0及术后各时间点血IL-6及Cor水平变化的比较 2组病人T0时空腹血IL-6及Cor水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，T3、T4和T5时S组IL-6及Cor水平水平均明显高于E组相应时间点(P<0.01)(见表3)。

表3 2组病人T0及术后各时间点血IL-6及Cor水平变化的比较

2.3 2组病人VAS、Ramsay镇静评分、MMSE评分的比较 T3时2组病人VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；T4和T5时，S组病人VAS评分高于E组(P<0.01)；T3、T4和T5时，S组病人Ramsay镇静评分高于E组，而T5和T6时，S组病人MMSE评分低于E组(P<0.01)(见表4)。

表4 2组病人T3、T4和T5时VAS和Ramsay镇静评分及T5和T6时MMSE评分的比较分)

2.4 2组病人术后PCIA总按压次数以及恶心呕吐发生率的比较 术后E组病人PCIA总按压次数以及恶心呕吐发生率低于S组(P<0.05)(见表5)。

表5 2组病人术后PCIA总按压次数以及恶心呕吐发生率的比较(n)

3 讨论

艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋结构，麻醉镇痛强度是氯胺酮的2倍，达到相同麻醉效果使用剂量仅是后者的一半[6]。欧美国家已经开始将其应用于儿童肠套叠检查治疗等短小手术的麻醉，其可产生分离麻醉，提供良好镇痛效果的同时，病人仍能保持自主呼吸，气道保护性反射仍可保留，而且循环也较稳定[9]。如前所述，后外侧入路髋关节置换术切口区域皮肤受臀上皮神经以及肋下神经外侧支支配，无论何种腰骶丛神经阻滞入路，都无法达到全面阻滞的效果，手术切皮时，病人多数不能完全耐受疼痛，易产生明显的体动反应以及血压骤升，不利于老年病人术后快速康复。本次研究中，因为艾司氯胺酮镇痛效果是氯胺酮的2倍，与舒芬太尼辅助镇痛时呼吸抑制发生率相似的情况下，小剂量艾司氯胺酮提供了更明显的镇痛效果，病人体动反应低于舒芬太尼组(P<0.05)；而且小剂量艾司氯胺酮对交感神经兴奋性轻微，因此切皮后5 min，平均动脉压△MAP变化值低于舒芬太尼组(P<0.05)，说明小剂量艾司氯胺酮用于术中辅助镇痛有效，且病人循环更加稳定。

手术、创伤导致软组织释放多种炎性介质以及应激激素，如白细胞介素、皮质醇激素等。其中IL-6参与病理性疼痛[10]，而术后疼痛可导致机体产生免疫抑制，表现为皮质醇激素升高等。因此通过降低IL-6来减轻疼痛刺激可改善机体免疫功能，促进病人术后恢复。研究[11]发现，艾司氯胺酮用于全麻诱导时，可降低病人体内CRP等炎症因子，抑制炎症因子相关的应激反应。本次研究中，手术切皮之前，提前静脉给予艾司氯胺酮辅助镇痛，并使用艾司氯胺酮作为术后主要镇痛药物，结果显示，该组病人术后血IL-6以及Cor水平显著低于舒芬太尼组(P<0.05)，进一步表明艾司氯胺酮用于术中麻醉以及术后镇痛可有效抑制创伤诱发的炎症反应，改善病人免疫功能，促进其术后康复。IL-6作为前炎细胞因子之一，是疼痛产生的重要因素之一[12]，既往研究显示麻醉诱导使用艾司氯胺酮可降低CRP，而本次研究中发现超前使用以及术后接续使用艾司氯胺酮镇痛可显著降低IL-6水平，因此术后12 h以及24 h病人VAS评分显著低于舒芬太尼组，而2组术后6 h病人VAS评分相似，究其原因可能是腰骶丛神经阻滞对疼痛抑制的时间一直持续到术后6 h。艾司氯胺酮显著的抗炎镇痛作用，减少了病人术后PCIA按压次数，从而减少了阿片类药物常见的不良反应恶心呕吐的发生率(P<0.05) 。艾司氯胺酮辅助麻醉具有良好镇痛作用之外，还能兴奋边缘和延髓系统，抑制丘脑，发挥选择性抑制或兴奋作用，因此病人镇静状态不明显[13]。而舒芬太尼作为强μ受体激动剂，发挥镇痛作用时，也具有较强的镇静作用，导致病人产生嗜睡等不良反应，故本次研究中术后使用艾司氯胺酮镇痛时，病人Ramsay镇静评分主要集中在2分左右，即病人较安静，可配合指令，定向力较好，评分低于舒芬太尼镇痛组(P<0.05)，因此有利于术后病人早期进行主动运动康复训练。

手术创伤导致疼痛、炎性因子释放增加，而炎性因子可轻易透过血-脑屏障，导致神经系统神经元产生炎症等神经毒性反应，从而导致病人产生认知功能障[14]。另外皮质醇是肾上腺皮质分泌的糖皮质激素，受下丘脑-垂体-肾上腺素轴调-体节，参与阿尔茨海默病和术后认知障碍等多种认知功能障碍的发生过程[15]。本次研究中，艾司氯胺酮发挥镇痛作用的同时，降低了病人血IL-6及Cor水平，减轻了神经系统炎性反应，而且病人Ramsay评分处在2分左右，配合指令较好，因此，此组病人术后认知功能评分高于舒芬太尼组(P<0.05)。

综上所述，老年髋关节置换术病人围术期应用艾司氯胺酮镇痛效果明显，未见明显心肺系统不良反应，而且术后病人镇静状态以及认知功能评分受影响较轻微，因此，小剂量的艾司氯胺酮镇痛方案安全有效，值得推广使用。