心理韧性在早期胃癌ESD术后病人自我护理能力与出院准备度间的中介效应

郑传敏，潘宏年，王修中，汤海涛，刘晓燕

传统治疗早期胃癌的主要术式是淋巴结清扫术及胃部分切除术，但术后并发症较多，创伤较大，使得该手术存在一定的限制[1]。内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)是一种运用高频电刀与辅助设施能够完整切除癌组织的术式，具有术中安全性高、术后恢复快等优势，正逐渐在医学领域中广泛应用[2-3]。出院准备度是结合病人心理、生理等各方面的整体状况，由医务人员综合评估病人在出院后是否具备进一步康复的能力[4]。良好的出院准备度能够促进病人由医院向社会安全过度，降低再入院率，对于疾病康复具有重要影响[5]。据文献[6-7]报道，自我护理能力与心理韧性均会对病人出院准备度产生影响。但大多探讨两者之间的相关性，且对各变量间作用关系机制的研究尚不多见。基于此，本研究拟从病人主观能动性的角度出发，探讨自我护理能力与心理韧性对早期胃癌ESD术后病人出院准备度影响的作用机制，为临床医务人员制定规范、合理、科学的护理干预措施提供一定的理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 应用便利抽样法，选取2018年5月至2020年4月在我院行ESD手术治疗的早期胃癌病人为研究对象。纳入标准：(1)符合《胃癌诊疗规范(2018年版)》[8]中关于早期胃癌的诊断标准；(2)经胃镜、病理学等检测确诊为早期胃癌；(3)既往无ESD及胃切除手术史，未见淋巴结转移；(4)年龄≥18岁，性别不限；(5)思维清晰，具备良好的配合度；(6)临床资料完整者。排除标准：(1)智力低下或患有精神疾病者；(2)文盲或阅读障碍者；(3)近期心理遭受重大刺激者；(4)免疫系统或凝血系统障碍；(5)患有严重心脑肾肺肝等功能损害；(6)存在酗酒、吸烟、吸毒、药物滥用者。样本量计算方法[7]：在结构方程模型(structural equation modeling，SEM)中，样本量是根据观察变量的个数扩大10～15倍，本研究内容涉及到心理韧性3个维度，自我护理能力4个维度，出院准备度3个维度，共计10个观察变量，按照15倍计算则需要150例样本量；同时考虑到在调查期间会存在数据缺失和数据有效性的现象，故再增加20%的样本量，则为180例，再结合模型的稳定性，样本量最好应纳入超过200例。最终本研究共纳入210例早期胃癌行ESD术后病人，符合模型的稳定性要求。本研究已通过医院伦理会批准，获得病人同意并在知情书上签字，并对所有病人隐私予以保护。

1.2 调查工具 (1)一般资料调查表：内容结构由研究者自主设计，主要包括一般人口学资料与疾病相关资料等。(2)心理韧性[9]：采用心理韧性量表中文版，该量表共有3个维度25个条目，其中乐观4个条目，自强8个条目，坚韧13个条目，内部一致性系数分别为0.86、0.82、0.78。应用5级评分法，总分100分，其中乐观0～16分，自强0～33分，坚韧0～51分，分数越高代表病人心理韧性水平越高。本研究中该量表的Cronbach′s α系数为0.886，表明具有良好的信度。(3)出院准备度[10]：采用出院准备度量表中文版，该量表共有3个维度12个条目，其中个人状态3个条目，预期性支持4个条目，适应能力5个条目，内部一致性系数分别为0.82、0.89、0.92。应用0～10分评分法，总分120分，其中个人状态0～30分，预期性支持0～40分，适应能力0～50分，分数越低代表病人出院准备得越差。本研究中出院准备度量表的Cronbach′s α系数是0.868，表明具备良好的信度。(4)自我护理能力[11]：采用自我护理能力实施量表中文版，该量表共有4个维度43个条目，其中自我责任感8个条目，自我概念9个条目，自我护理技能12个条目，健康知识水平14个条目，内部一致性系数分别为0.84、0.83、0.92、0.87。应用3级评分法，总分172分，其中自我责任感0～32分，自我概念0～36分，自我护理技能0～48分，健康知识水平0～56分，自我护理能力实施量表得分在0～57表明护理能力在低等水平，58～115分表明护理能力在中等水平，116～172分表明护理能力在高等水平，分数越高代表病人自我护理能力越好。本研究中出院准备度量表的Cronbach′s α系数是0.873，表明具有良好的信度。

1.3 调查方法 本研究为横断面研究，采用线上线下联合调研的方式进行问卷调查，线上调研主要应用邮件、微信或QQ等平台收集数据，由调查人员填写到问卷星中；线下调研即纸质问卷，由调查人员现场发放并收回问卷。在发放问卷调查表前，调查人员需统一进行规范化培训，熟练掌握问卷表内各项问题。调查员向入选研究对象解释研究目的和意义及填写问卷表的注意事项，在获得同意后，请测试者填写问卷表格。本研究共发放问卷表210份，回收208份，问卷表回收率为99.05%，剔除规律作答和漏项超过10%的问卷，有效问卷为205份，问卷有效率98.56%。

1.4 统计学方法 采用t检验、方差分析、相关分析和SEM。

2 结果

2.1 早期胃癌行ESD术后病人出院准备度影响因素的单因素分析 性别、年龄、文化程度、有无照顾者、社会支持程度是早期胃癌行ESD术后病人出院准备度的影响因素(P<0.01)(见表1)。

表1 早期胃癌行ESD术后病人出院准备度影响因素的单因素分析

续表1

2.2 早期胃癌ESD术后病人心理韧性、出院准备度、自我护理能力得分情况 早期胃癌ESD术后病人出院准备度总分为(88.55±8.76)分，自我护理能力总分为(97.45±11.83)分，心理韧性总分为(51.98±7.87)分(见表2)。

表2 早期胃癌ESD术后病人心理韧性、出院准备度、自我护理能力得分情况分)

2.3 早期胃癌ESD术后病人心理韧性、出院准备度、自我护理能力相关性分析 早期胃癌ESD术后病人自我护理能力与出院准备度相关分析结果表明，除适应能力与自我概念间无明显相关关系外(P>0.05)，自我护理能力与出院准备度总分及各个维度均呈正相关关系(P<0.05～P<0.01)；自我护理能力与心理韧性相关分析结果表明，自我护理能力与心理韧性总分及各个维度均呈正相关关系(P<0.05～P<0.01)；出院准备度与心理韧性相关分析结果表明，出院准备度与心理韧性总分及各个维度均呈正相关关系(P<0.05～P<0.01)(见表3)。

表3 早期胃癌ESD术后病人心理韧性、出院准备度、自我护理能力相关关系(r)

2.4 早期胃癌ESD术后病人心理韧性、出院准备度、自我护理能力的中介效应模型 应用SEM绘制早期胃癌ESD术后病人心理韧性、自我护理能力和出院准备度间的作用路线图，观察心理韧性在自我护理能力与出院准备度之间的中介效应。以出院准备度为因变量，自我护理能力为自变量，心理韧性为中介变量，各量表维度为观察变量，构建假设性SEM。应用极大似然法(ML)对模型参数进行估计，在初始模型的各项拟合指标中，尽管良适性适配指标(GFI)、增值适配指数(IFI)值>0.9，已达到模型拟合的基本标准，但是近似误差均方根(RMSEA)值>0.08；相对适配指数(RFI)、标准适配指数(NFI)、调整后适配度指数(AGFI)值<0.9，P<0.05，故需要对初始模型按照修正指数实施修正，修正步骤分为3步：(1)增加e7与e8误差变量之间的共变关系，修正后模型χ2=81.24，P<0.01，但未达到P>0.05，因此模型需要再次修正；(2)增加e6与e9误差变量之间的共变关系，修正后模型χ2=65.36，P<0.01，则需要继续修正；(3)增加e3与e4误差变量之间的共变关系，修正后模型χ2=51.54，P>0.05，χ2/df=1.354，模型内的各项拟合指标均比较良好(见图1、表4)。修正后模型的各个路径系数均有统计学意义(P<0.01)(见表5)。效应关系分析显示，直接效应包括：自我护理能力能够正向预测心理韧性，心理韧性能够正向预测出院准备度，自我护理能力能够直接预测出院准备度，直接效应值分别为0.48、0.53、0.34(P<0.05)；间接效应为：自我护理能力经心理韧性间接对出院准备度进行预测，间接效应值是0.48×0.53=0.25，总效应值为0.25/(0.25+0.34)=42.37%，即中介效应占总效应的42.37%(见图1)，表示心理韧性在出院准备度与自我护理能力具有部分中介效果。

表4 早期胃癌ESD术后病人自我护理能力、心理韧性和出院准备度在SEM中的适配度指标

表5 早期胃癌ESD术后病人自我护理能力、心理韧性和出院准备度中介效应的路径系数

3 讨论

3.1 早期胃癌ESD术后病人自我护理能力、心理韧性和出院准备度得分情况 本研究中205例早期胃癌行ESD术后病人出院准备度评分为(88.55±8.76)分，与量表中间分60分相比处于中等水平，与吴祥娜等[7]研究腰椎间盘突出症术后病人出院准备度评分相似。既往研究[12-13]表明，年龄、文化程度、手术方式、住院时间、是否有照顾者、有无合并症、应对方式、出院指导质量是影响个体主观幸福度因素。本研究证实，性别、年龄、文化程度、有无照顾者、社会支持程度是早期胃癌行ESD术后病人出院准备度的影响因素，分析原因可能是女性通常比男性更加敏感、脆弱和焦虑等，且女性在做家务和照顾孩子等方面承担了更多的责任，从而无暇关注出院后所要面对的事务，导致准备不够充分，与王慧等[14]研究一致。不同年龄段的病人对疾病的理解和掌握会有所不同，自身状况也存在差异，因此病人年龄，出院准备度评分越低，与芦凤娟等[15]研究一致。文化程度较高的病人，对医疗信息的理解和接受能力都要高于文化程度较低的病人，高文化程度的病人信息感知能力更高，能够利用更多的资源查找，如网络、书籍等，因此出院准备度水平也相对更高，与黄晓琳等[16]研究一致。早期胃癌行ESD术后病人会存在不同程度的需求，因此照顾准备不足会提高病人出院过渡期面临风险，与刘姗等[13]研究一致。社会支持是指各种社会关系对个体的主观和/或客观的影响力，通常社会支持被认为与不良的疾病健康结局密切相关[17]。家人、亲朋好友能够增强病人的安全感和自信心，增加对出院准备度的感受，从而出院准备度评分较高，与蔡利等[18]研究一致。

3.2 早期胃癌ESD术后病人自我护理能力、心理韧性和出院准备度关系 本研究结果显示，早期胃癌ESD术后病人自我护理能力与心理韧性总分及各个维度关系，与刘太芳等[19]研究结果相同。自我护理能力强的病人，能够充分发挥主观能动性，避免影响健康的各种因素，保持良好的生活方式与行为，如保障充足的休息和睡眠时间；对娱乐、锻炼以及饮食的合理安排；保持积极乐观的心态，有助于提高自信心及心理承受能力，进而具备较高的心理韧性[20]。高明月等[21]研究也充分证明了良好生活方式与行为可以对心理健康产生重要的影响。

早期胃癌ESD术后病人自我护理能力与出院准备度总分及各个维度均呈正相关关系，表明病人自我护理能力越好，出院准备度水平就会越髙，与吴祥娜等[7]研究结果基本一致。早期胃癌ESD术后病人自我护理能力越好，自律性就会越强，能够全方面更好地照顾自己，避免因照顾不佳导致疾病恶化，在出院后长时间的康复过程中有助于提高自信心与安全感，减轻负面情绪，给予自己精神上的支持与鼓励，进而提升出院准备度。

3.3 早期胃癌ESD术后病人自我护理能力、心理韧性和出院准备度的中介效应 本研究中介效应分析表明，心理韧性在自我护理能力与出院准备度之间具有42.37%中介作用，即自我护理能力不但能够直接对出院准备度产生影响，还可以通过心理韧性间接对出院准备度进行影响。分析其原因有两方面：(1)ESD手术是将整块病变组织完整切除，对胃部创伤面较大，术后胃部疼痛、活动受限、无法进食等因素都会让病人产生负面情绪，并且对疾病是否根治、有无复发可能性感到担忧，从而对出院准备度产生影响[22]；(2)早期胃癌病人在手术前就存在较长的饱受病痛折磨患病时间，ESD术后又需要长时间的恢复期，将考验病人是否具备较强的心理韧性水平，而优秀的自我护理能力能够让病人保持良好生活方式与行为，是个体心理韧性的潜在变量，有助于个人建立稳定的心理素质，形成乐观、自强、坚韧等品格[23]。心理韧性是指个体在遭受严重的心理创伤后，通过自我调节把心理状态调整到最开始时的状态。这个过程是动态的、有伸缩空间的、会伴随着周围环境变化而变化的，并且在变化过程中能够对环境进行适应与调控。这不仅有助于病人在对待疾病时形成积极态度，提升术后康复效果，还可以更进一步地提升出院准备度水平。

3.4 护理对策 优秀的自我护理能力能够促进早期胃癌ESD术后病人保持良好生活方式与行为，能够对饮食、活动、锻炼、睡眠等进行合理安排，维持积极乐观的心态，因此对评估出院准备度水平非常关键，而具备较高的出院准备度水平有利于病人安全康复[24]。医护人员要根据病人的个人状态在出院指导中制定个体化康复方案，对康复方案中的要点需重点予以说明，使病人明确应对疾病的处理方法，提升出院准备度。也可以病人需求为导向，建立延续性、多元化的护理模式，推行优质化护理观念，保障病人在康复期间的安全性。

综上，基于心理韧性在自我护理能力对出院准备度具有部分中介效果，临床医护人员应重视交流沟通的重要性，促进病人保持积极乐观的心理状态，有助于提升病人的出院准备度水平。本研究仅采用了调查问卷的形式，今后将考虑应用多种研究措施，比如质性研究等。另外，本研究只纳入了“心理韧性”这一种中介变量探讨自我护理能力对出院准备度的影响，今后将考虑纳入更多的变量，以期为临床工作提供参考依据。