以循证医学为导向的问题导向式教学法用于呼吸科医学生临床思维能力训练的价值分析

陈 碧，于宁波，嵇桂娟*，邓 琳

（1.徐州医科大学第一临床医学院，江苏徐州 221004；2.徐州医科大学宣传部，江苏徐州 221000；3.徐州医科大学附属医院教育处，江苏徐州 221004）

临床实习教学是医学生教育的一个重要组成部分，是学生将理论知识变为实操技能的必经阶段[1]。而许多医学生在刚进入临床时临床思维存在诸多问题，如思维简单、片面，不能全面细致地收集病史，不能良好地运用理论知识对各种临床症状进行全面的分析[2]。临床思维能力是医学生从事临床工作必备的基本素质[3]。本研究将以循证医学为导向的问题导向式教学法（PBL）应用于呼吸科医学生的临床教学中，探索其对学生临床思维能力提升的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年6月至2022年1月徐州医科大学附属医院实习的72名医学生作为研究对象。按照随机数字表法分为观察组和对照组，各36例。观察组医学生中男性19例，女性17例；年龄19~26岁，平均年龄（22.64±2.03）岁；学历均为临床本科毕业生。对照组医学生中男性18例，女性18例；年龄20~26岁，平均年龄（22.83±2.12）岁；学历均为临床本科毕业生。两组医学生的性别、年龄以及学历等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。本研究经徐州医科大学附属医院医学伦理委员会批准，接受实习的医学生均对本研究知情并签署知情同意书。纳入标准：①初次接受临床实习的医学生；②认知、理解、沟通能力正常，能独立完成问卷调查。排除标准：①在校未完成基础医学等相关课程的学习，考核成绩未合格；②中途退出，未完成学习者。

1.2 教学方法 观察组医学生采取循证医学为导向的PBL教学法。首先由科室5名具有丰富临床教学经验的带教老师组成临床思维能力培训小组，后进行案例准备。①每周选择1个临床症状典型的呼吸科相关疾病的案例，进行1次教学查房，带教老师提前准备好教学查房PPT（包括患者的一般资料、疾病特点、目前该疾病最新的指南相关内容）。②由1名带教老师扮演标准化患者，让学生在周六上午对标准化患者进行反复问诊练习，并对书本的相关疾病知识进行总结归纳，在第2周进行相应的复习、提出问题等。③建立线上教学案例，针对相关案例，让同学线上提出自己的问题、进行初步诊断等。④学生分组建立学习团队，学生组成8人一组的小团队，并确定每组的组长。针对老师课前提出的预习题目以及课上展现的案例讨论题目，学生需以小组为单位进行文献查阅、PPT制作、问题讲解、PPT汇报、案例讨论等。老师根据PPT课件制作、汇报情况、病例讨论等，进行小组评分，计入本场的团队评分。⑤课堂准备。发布学习任务，教师及时向学生发布学习任务，学生需要观看教学视频、学习教学PPT、准备预习题目答案。教师在课前准备时应做好案例选材。⑥线下课堂针对课前布置的预习题目，学生分组作答，老师根据PPT制作、汇报情况、解答思路等，给每个小组进行团队评分，团队评分将在学生本节课个人最终评分中占据一定的比例。教师在课堂上发起案例讨论，学生积极作答，教师根据学生作答情况给予一定的分数。对照组采取传统教学方法，由带教老师讲解病史、体格检查、病症临床表现等，课后要求学生复习课程内容。教师带学生于病床边做病例示范讲解，课后学生形成小组讨论典型病例的鉴别诊断、治疗方案等。

1.3 观察指标 ①比较两组医学生考核成绩。理论考核内容包括临床基础知识和呼吸内科专业知识；操作考核包括体格检查、病史采集、病历书写及诊疗方案制定，各项目满分均为100分。②比较两组医学生迷你临床演练评分量表（Mini-CEX）评分。采用Mini-CEX对学员进行综合评测，每项采取3等级9分制进行评分，1~3分为不合格，4~6分为合格，7~9分为优秀[4]。每次考核进行3个不同病种的考核，标准病例患者由本科室3名住院医师模拟，评分教师由教学主任担任。③比较两组医学生临床评判性思维能力。采用批判性思维能力测量表于学习前后对学员评判性思维进行测评[5]，总分为70分~420分，得分＞280分，表明有正性批判性思维性格。④比较两组医学生教学满意度。采用自行设计问卷调查统计医学生对带教的整体满意度，分为满意、较满意、不满意3个等级，总满意率=（满意+较满意）例数/总例数×100%。先通过预试验对量表进行评估，量表经检验具有较好的信效度，Cronbach' s α系数为0.784。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理，计量资料以（）表示，组间比较行独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料以[例(%)]表示，组间比较行χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组医学生考核成绩比较 两组医学生理论考核成绩及病历书写成绩比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；操作考核中观察组医学生体格检查、病史采集及诊疗方案制定等各项成绩均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组医学生考核成绩比较（分，）

表1 两组医学生考核成绩比较（分，）

组别 例数 理论考核操作考核基础知识 呼吸内科专业知识 体格检查 病史采集 病历书写 诊疗方案制定观察组 36 76.36±5.61 78.69±6.35 82.36±6.52 80.68±6.02 80.30±4.65 82.64±5.32对照组 36 74.39±6.32 75.68±6.49 76.25±6.35 75.32±5.49 79.68±5.67 76.05±5.16 t值 1.399 1.989 4.028 3.947 0.507 5.335 P值 0.166 0.051 0.001 0.001 0.614 0.001

2.2 两组医学生Mini-CEX评分比较 两组医学生学习后医学面谈技能、体格检查、沟通技巧、人文关怀、临床判断、条理性/效率、综合能力评分均显著高于学习前，且观察组著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组医学生Mini-CEX评分比较（分，）

表2 两组医学生Mini-CEX评分比较（分，）

注：与同组学习前比较，*P＜0.05。Mini-CEX：迷你临床演练评分量表。

组别 例数 医学面谈技能 体格检查 人文关怀 临床判断学习前 学习后 学习前 学习后 学习前 学习后 学习前 学习后观察组 36 4.16±1.23 7.54±0.32* 3.63±0.697.20±1.25* 4.35±1.127.25±1.11* 3.48±1.02 7.32±1.14*对照组 36 4.27±1.33 6.35±1.21* 3.59±0.756.22±1.14* 4.22±1.186.15±1.07* 3.97±0.53 5.95±1.12*t值 0.955 6.981 0.398 7.253 0.250 3.189 0.082 4.256 P值 0.342 0.001 0.691 0.001 0.804 0.003 0.935 0.001组别 例数 沟通技巧 条理性、效率 综合能力学习前 学习后 学习前 学习后 学习前 学习后观察组 36 3.50±0.94 8.21±0.24* 4.21±1.12 7.35±0.74* 3.65±1.12 7.60±1.13*对照组 36 3.45±1.14 7.14±1.15* 4.42±1.24 6.42±1.25* 3.43±1.10 6.24±1.15*t值 0.313 4.471 1.439 4.281 0.387 4.099 P值 0.755 0.001 0.154 0.001 0.700 0.001

2.3 两组医学生评判性思维能力评分比较 两组医学生学习后评判性思维能力各项评分及总评分均显著高于学习前，且观察组医学生评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组评判性思维能力评分比较（分，）

表3 两组评判性思维能力评分比较（分，）

注：与同组学习前比较，*P＜0.05。

组别 例数 寻找真相 分析能力学习前 学习后 学习前 学习后 学习前 学习后 学习前 学习后观察组 36 32.24±3.52 40.12±2.22* 35.41±4.24 43.21±5.15* 34.30±3.45 40.25±8.21* 34.52±3.45 43.22±2.24*对照组 36 31.12±3.25 32.25±2.23* 36.72±3.54 39.52±7.54* 34.23±2.31 35.15±3.20* 33.55±2.55 35.56±6.43*t值 0.387 6.205 1.120 4.524 0.255 5.349 0.537 5.416 P值 0.700 0.001 0.266 0.001 0.799 0.001 0.593 0.001组别 例数 思维自信心 求知欲 认知成熟度 总分学习前 学习后 学习前 学习后 学习前 学习后 学习前 学习后观察组 36 37.12±1.3040.24±2.30* 37.25±1.5443.45±2.72*33.52±1.5241.34±2.46* 245.47±18.28290.46±25.48*对照组 36 36.84±0.7638.40±1.34* 37.41±3.4640.20±5.54*32.34±1.3634.35±3.28* 243.46±18.58255.35±29.28*t值 0.674 6.250 0.194 4.752 0.245 5.714 1.127 8.545 P值 0.502 0.001 0.847 0.001 0.808 0.001 0.288 0.001

2.4 两组医学生教学满意度比较 观察组医学生总满意度显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组医学生教学满意度比较 [例(%)]

3 讨论

临床思维能力是指医疗人员以患者为中心，对获得的患者相关检查资料进行全面的分析、判断，形成完整的诊断、治疗方案的思维能力[6]。临床思维能力是临床医学工作者必须具备的一项重要素质，也是临床教学的培养重点[7]。近年来，随着循证医学理念的不断深入，以循证医学为导向的教学模式也在临床逐渐开展[8]。PBL教学法是以解决问题的方式为基础，调动学生的积极性和主动性[9]。

本研究显示，观察组医学生理论考核成绩及病历书写成绩较对照组比较，差异无统计学意义，而操作考核中体格检查、病史采集及诊疗方案制定各项成绩均显著高于对照组，且观察组医学生学习后Mini-CEX 评分及临床评判性思维能力各项评分均显著高于学习前及对照组学习后，表明循证医学为导向的PBL教学法能有效培养医学生的临床思维能力，提升教学成果。循证医学主要为以科学的方法和证据对以往临床的决策重新加以评估，并纠正或更新既往未经证实的观点[10]。PBL教学法强调“以学生为中心”，促进学生主动学习，在教学中结合循证医学思想和PBL教学法教导学生应用具体病例分析，可帮助学生加深理论知识的认识，并促进学生对新知识的探索，锻炼学生的临床思维能力。在呼吸科医学生的教学中应用循证医学为导向的PBL教学，针对呼吸科常见病例，带领学生从询问病史、查体等资料收集到诊治方案的形成，使学生真实参与到一套完整的诊治过程中，形成一种以教师为推动者、学生为中心的体系，遵循“提出问题-讨论-自学-再讨论-再自学-复盘”的流程，指导学生发现问题，寻找解决问题的方法，不断提高学生的主观能动性和临床思维能力。此外，本研究结果显示，观察组医学生总满意度显著高于对照组，表明医学生对循证医学为导向的PBL教学法较为满意，可充分调动学生参与临床的积极性，最终实现临床思维训练的目标。

综上，循证医学为导向的PBL教学法能较好的锻炼呼吸科医学生的临床思维能力，显著提升学习效果，值得推广应用。