分娩后自身免疫性垂体炎1例

杨明月 张树新王 珏刘恩琳 张青青 杨淑芳

1 大连医科大学，辽宁省大连市 116044; 2 南通大学第五附属医院 泰州市人民医院内分泌科

自身免疫性垂体炎(Autoimmune hypophysitis，AH)是一种极少见的内分泌疾病，具有自行缓解又复发的特点，好发于女性，特别是围产期妇女。本文报道1例分娩后4个月继发自身免疫性垂体炎的病例，以提高对AH的临床认识及诊疗水平。

1 病例资料

患者女性，34岁，分娩后4个月，因“间断呕吐3个月，加重2d”入院。妊娠后期开始出现呕吐，4个月前足月分娩3.1kg婴儿，产后无乳汁分泌，闭经，3个月前开始间断呕吐，2d前上述症状加重，2020年12月14日至泰州市人民医院急诊就诊,入院查体：T：36℃，P：54次/min， BP：117/71mmHg(1mmHg=0.133kPa)，急性面容，神志尚清，无色素沉着，无多血质面容，无紫纹及多毛，甲状腺无肿大及震颤。生化：总胆红素：32.1μmol/L，总蛋白：63.0g/L，尿素：2.54mmol/L，钠：122.7mmol/L，氯：93.2mmol/L；甲功七项：三碘甲状腺原氨酸(TT3)：1.62nmol/L,甲状腺素(TT4)：32.49nmol/L；游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)：3.14pmol/L；游离甲状腺素(FT4)：4.35pmol/L；促甲状腺素(TSH)：1.962pmol/L；抗甲状腺球蛋白抗体(TG-Ab)：<0.005IU/ml；甲状腺球蛋白(TG)：17.54ng/ml,给予护胃止吐维持电解质平衡治疗。入院第2日仍呕吐，复查电解质：钠：121.0mmol/L，氯：91.9mmol/L，镁：0.66mmol/L；请内分泌科会诊后，完善血清皮质醇周期：7.96nmol/L(0：00)～4.45nmol/L(8:00)～5.90nmol/L(16:00);血清促肾上腺皮质激素周期(ACTH)：<0.5pg/ml(0：00)～0.5pg/ml(8:00)～0.5pg/ml(16:00)；生长激素(GH)：0.049μg/L；24h尿游离皮质醇：400.06nmol/L；性激素六项：孕酮(P)：0.55nmol/L，黄体生成素(LH)：0.04IU/L，促卵泡素(FSH)：0.03IU/L，雌二醇(E2)：28.46pmol/L，泌乳素(PRL)：2.00mU/L,睾酮(T)0.02nmol/L；垂体MRI平扫+增强(图1a)：双侧大小脑半球对称，脑白灰质分界清。松果体区见小囊状长T1长T2信号影，直径约8mm；双侧筛窦见长T1长T2信号影。蝶鞍大小形态正常，垂体形态饱满，高径约13mm,上缘膨隆，垂体柄居中，视交叉位置正常，增强后垂体均匀强化，双侧海绵窦清晰。诊断：(1)松果体小囊肿；双侧筛窦黏膜增厚；(2)考虑垂体瘤。结合患者分娩病史，诊断：自身免疫性垂体炎，腺垂体功能减退症。入院第3日转内分泌科诊治，转科后予氢化可的松琥珀酸钠0.1g q12h静滴，左甲状腺素钠片25μg qd，余对症治疗，查性激素六项：T：0.02nmol/L,GH：0.049μg/L。入院第4日患者恶心呕吐症状消失，精神食欲好转，复查电解质正常；2021年12月19日改氢化可的松琥珀酸钠0.1g qd;2021年12月21日复查电解质：钾：2.90mmol/L,氯：110.6mmol/L，总钙：2.08mmol/L；予醋酸泼尼松片8：00时 5mg qd，16：00时 2.5mg qd,补钾补钙等治疗后复查电解质正常,症状好转出院。

随访：2021年1月29日至内分泌科复诊，无不适主诉，醋酸泼尼松片10mg tid,左甲状腺素钠片25μg qd治疗，复查；血清皮质醇周期：114.27nmol/L(0:00)～37.38nmol/L(8：00)～95.31nmol/L(16:00)，血清促肾上腺皮质激素周期：0.56pg/ml(0:00)～0.71pg/ml(8:00)～0.67pg/ml(16:00)；24h尿游离皮质醇：400.06nmol/L；性激素六项：P：0.03nmol/L，LH：0.15IU/L，FSH：0.64IU/L，E2：13.00pmol/L，PRL：2.79mU/L,T：0.01nmol/L；甲状腺功能：FT3：3.57nmol/L, FT4:12.59pmol/L；TSH:0.720pmol/L；GH：1.211μg/L，肾功能电解质正常；垂体增强MRI(图1b)：蝶鞍大小形态正常，垂体形态局部稍饱满，最高径约7mm，上缘局部膨隆，垂体柄居中，视交叉位置正常，增强后垂体强化欠均，双侧海绵窦清晰。糖皮质激素减量治疗：醋酸泼尼松片10mg bid(嘱患者每周减量1次至5mg qd维持),左甲状腺素钠片25μg qd，出院。2021年3月24日再次至内分泌科复诊，无不适主诉，体重较前增长，查体：轻度满月脸，无色素沉着及多毛等。醋酸泼尼松片5mg qd ,左甲状腺素钠片25μg qd治疗中，复查血清皮质醇周期：13.66nmol/L(8:00)～62.99nmol/L(16:00)～19.97nmol/L(24:00)；血清促肾上腺皮质激素周期：<0.5pg/ml(8:00)～<0.5pg/ml(16:00)～1.73pg/ml(24:00)；24h尿游离皮质醇：93.65nmol/L；性激素六项：P：<0.32nmol/L，LH：<0.2IU/L，FSH：0.15IU/L，E2：6.72pmol/L，PRL：1.26mU/L,T<0.35nmol/L；甲状腺功能：FT3:3.83nmol/L, FT4:7.54pmol/L；TSH:1.157pmol/L；GH：0.384μg/L；胰岛素样生长因子1:415.00ng/ml,电解质正常，垂体MRI(图1c)：蝶鞍大小形态正常，垂体形态局部欠规则，局部饱满上缘膨隆，最高径约为9mm，垂体柄居中前下缘局限性增粗，视交叉位置正常，增强后垂体大部分尚均匀强化，局部见不规则小片状稍低信号影，双侧海绵窦清晰。此次患者体重较前增长，轻度满月脸，可能出现激素治疗后的副作用；垂体较前增大，可能与激素减量有关，调整激素替代治疗方案：醋酸泼尼松片10mg(8:00)，5mg(16:00)，左甲状腺素钠片50μg qd，出院门诊随访中。

a b c

2 讨论

AH是一种较少见的内分泌疾病，1962年由Goudie和Pinkeaon首次报道。发病机制可能与垂体的自身免疫及病毒感染有关[1]。根据病因分为原发性和继发性。原发性垂体炎包括淋巴细胞性垂体炎(Lymphocytic hypophysitis，LH)，LH是最常见的临床亚型，占68%～90%[2]，因此AH也称为LH。由于炎细胞的浸润可破坏垂体，因此可引起中枢性尿崩症、低促性腺激素和生长激素缺乏等。临床主要表现为剧烈头痛、进行性加重的视力下降和视野缺损、多饮、多尿，体重增加等，若合并高催乳素血症,可表现为溢乳或闭经，并可能同时出现其他自身免疫性疾病。AH患者垂体各轴最易受累的是垂体—性腺轴,引起低促性腺激素性性腺功能减退症(HH)[3]。日本内分泌学会(Japan Endocrine Society)曾发布指南(简称JES指南)[4]明确病理检查是诊断AH的金标准，主要表现为垂体被淋巴细胞浸润。垂体增强MRI是区分AH和垂体腺瘤的一种方式，AH的MRI显示垂体腺和垂体柄呈对称增大，不伴垂体柄偏移，垂体均匀强化伴硬脑膜强化。古腾堡评分是鉴别垂体腺瘤和AH的重要指标，特异性为99%，敏感性为92%[5]。目前针对AH治疗主要有激素抗炎、免疫抑制、手术及放疗。JES指南[4]建议对于无症状或症状较轻的患者，可先行垂体MRI评估并长期随访，出现症状时首选激素抗炎治疗，剂量做到个体化，症状好转后，激素减量。若合并尿崩症、泌乳素水平增高的患者，可用去氨加压素、溴隐亭治疗[6]。对激素治疗无效，且进行性加重的患者可选择手术治疗。

本例患者产后出现恶心呕吐的症状，持续时间较长，并逐渐加重，结合ACTH、皮质醇、甲状腺功能及性腺检查诊断腺垂体功能减退是明确的。该病需要与希恩综合征相鉴别。本例患者无产后出血，伴有产后无乳及腺垂体功能减退，核磁共振片支持垂体炎诊断，且该患者经抗炎及激素替代治疗后，呕吐症状消失，低钠血症得到纠正，且病情缓解，也进一步印证了诊断。本例患者经过中效激素药物减量后，电解质、皮质醇、性激素、甲状腺功能均正常，但垂体MRI提示较前增大，予激素加量治疗，因此激素的抗炎疗程，药物的减量，患者的治疗疗效，病情的稳定程度等问题可能存在个体差异，有待临床工作中进一步积累经验并总结。

AH与围产期具有相关性，发病机制复杂，随着对该疾病的研究以及人们对自身健康关注度的提高，该病的检出率呈逐年上升的趋势，目前该疾病之所以漏诊和误诊，可能与影像科、急诊科、产科等医务人员对该病的认识不足以及垂体活检推广较困难有关，需要加强多学科交流，深入了解其发病机制和临床表现，掌握更精确的诊治方法，积累临床经验。因该病在临床中较罕见，多学科的合作在临床上也有局限性，此类疾病的诊治有待进一步总结更多经验以及深入研究。