乳腺癌术后内分泌治疗背景下的子宫内膜息肉超声特征*

周婷, 杨柳茵, 张建兴

广东省中医院超声科(广东广州 510120)

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，目前针对乳腺癌患者的治疗方法以手术切除病灶为主，并在术后配合规范的内分泌药物治疗[1]。在中国的乳腺癌病例中以激素受体阳性的患者居多，大致占到总数的75%，这部分患者在术后的内分泌药物通常选择抗雌激素类药物(包括他莫昔芬或法乐通)[2]，这类药物在抑制肿瘤细胞的同时也会对子宫内膜产生不良的影响，易诱发各种内膜病变，其中发生率最高的则是内膜息肉[3]。有学者研究发现乳腺癌术后内分泌治疗的患者在常规的阴道超声检查中，息肉的检出率却很低[4]，分析其原因可能是超声医师对这部分息肉的声像图特征认识不充分，本研究的目的则是分析总结这部分息肉的超声特征，以提高检出率及诊断准确率，为临床诊治提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1—12月间在本院因宫腔占位收入院并行宫腔镜手术，最终病理结果证实为子宫内膜息肉的患者151例，年龄22～79岁，根据有无因乳腺癌术后行内分泌治疗将其分为内分泌治疗组(观察组)72例和未行内分泌治疗组(对照组)79例。

纳入标准：(1)观察组所有患者均为激素受体阳性，内分泌药物选择抗雌激素类药物(包括他莫昔芬或法乐通)；(2)观察组所有患者在开始内分泌治疗之前均通过经阴道妇科超声检查排除子宫内膜病变；(3)所有患者超声检查规范留图，包括二维、彩色血流、频谱多普勒、宫腔三维成像。

排除标准：(1)图像质量差；(2)临床资料不完整。

本研究获本单位医学伦理委员会审批通过(广东省中医院伦理委员会BF2019-201-01)。

1.2 检查方法 采用GEVolusion E8或E10彩色多普勒超声诊断仪，选择频率为5～9 MHz的腔内三维容积探头。患者在膀胱不充盈的状态下，取截石位，探头使用一次性避孕套，表面使用消毒藕合剂，缓慢插入患者阴道内。采用多切面、多角度连续扫查，观察子宫形态、结构及双侧附件情况，重点观察子宫内膜及宫腔内病灶的超声特征，并规范留存图像。所有患者的检查均由妇科超声专科组医生完成，之后由另外2名高年资妇科超声医师在屏蔽患者病史的前提下对所留存的图像进行分析，当两者意见不一致时，通过协商后进行判断。

1.3 观察指标 子宫内膜的厚度及回声、宫腔线分布情况、息肉大小(包括息肉最大径及平均径，其中平均径线取3个径线的平均值)、息肉形态(子宫纵切面息肉的最大长径与前后径比值≥2.5定义为条状；比值≤1.5定义为类圆形；比值>1.5且<2.5定义为椭圆形)、息肉内部回声、息肉内彩色血流评估及频谱多普勒测量[峰值流速(PSV)及阻力指数(RI)]。临床指标：孕产史、流产史、相关临床表现。实验室指标：观察子宫内膜癌主要的肿瘤标志物CA125及癌胚抗原(CEA)。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件，非正态分布计量资料以中位数(四分位数)表示，计数资料以百分率(%)表示，非正态分布计量资料及等级资料的组间比较采用两独立样本的Wilcoxon检验，分类资料的组间比较采用2检验或Fisher确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般情况比较 观察组以围绝经期女性为主，对照组则以育龄期女性为主，两组在年龄上差异有统计学意义(P<0.05)；在孕次方面差异虽有统计学意义，但差异不大；在产次方面差异无统计学意义；在引起月经异常表现方面差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组一般情况比较 M(P25,P75)

2.2 两组超声特征比较

2.2.1 二维声像图比较 观察组内膜的厚度较对照组明显变薄；息肉的最大径及平均径也明显大于对照组，两组间的差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组内膜以线状回声为主，对照组内膜多表现为均匀回声；观察组中所有病例均表现为宫腔线显示不清晰，而对照组中多数表现为宫腔线的偏移；观察组中息肉的形态以条状多见，对照组则以类圆形或椭圆形居多；观察组中息肉的内部回声以蜂窝状回声为主，对照组则以均匀分布回声为主，两组间差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2.2 彩色多普勒血流分布比较 观察组以单支粗大条状血流为主，对照组则以点状血流为主，两组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2.3 频谱多普勒参数比较 观察组中息肉内获得的PSV及RI均高于对照组，两组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组超声特征比较 例(%)

2.3 两组实验室指标比较 两组间CA125指标比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组间CEA指标比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组实验室指标比较 M(P25,P75)

3 讨论

内分泌治疗是激素受体阳性乳腺癌患者术后的一种重要辅助手段，能有效预防肿瘤的复发及转移，提高患者生存率，当前被广泛应用于临床[5]，其中以抗雌激素药物最为常见，而抗雌激素药物就像一把双刃剑，其抗雌激素作用能有效抑制肿瘤细胞的生长代谢，而对于绝经后状态的女性(即性激素指标并未达到绝经水平，但患者处于闭经状态)，由于患者自身体内的雌激素处于较低水平，因此能发挥出弱雌激素样作用，长期服用则可引起一系列的子宫内膜病变，其中以子宫内膜息肉最常见[6-7]，因此本研究中观察组的病例多以绝经后状态的患者为主。

子宫内膜息肉是妇科最常见的疾病之一，发病率约为7.8%～34.9%，其临床表现呈现多样化的特点，以月经异常最为多见[8]，而本研究中的观察组病例仅有13.9%的患者表现为绝经后的阴道出血，其余病例均未出现明显的临床症状，而是在定期随访中被发现，呈隐匿性的特点。众多文献报道，内膜息肉存在一定程度的恶变风险，且与年龄呈正相关[9]，有研究发现在65岁以上的妇女中息肉的恶变率可达32%[10]，对于直径>1.5 cm的息肉或长期服用抗雌激素药物所致的息肉，发生恶变的风险会更高[11-13]，更应及早发现并采取相应的临床干预，目前经阴道超声检查是检出息肉最为有效且最便捷的方法，并且可重复进行[14]。

归纳本研究中未使用内分泌药物(对照组)内膜息肉的声像图特征表现为：宫腔内出现类圆形或椭圆形的稍高回声团块，团块常导致宫腔线发生偏移或中断，团块内部回声分布均匀，以点状及短棒状血流为主，血流主要分布在团块的基底部，以低速及中等阻力血流多见，这些特征与既往的多项研究相符[15]。而抗雌激素药物治疗背景下的子宫内膜息肉具有与之截然不同的超声特征，其表现为：绝大部分子宫内膜菲薄，呈细线状回声，表现为“亮边征”，宫腔内见长条状或椭圆形回声团，团块体积通常较大，部分病例甚至可以占据整个宫腔，宫腔线显示不清晰，团块内部回声不均匀，多可见密集分布的小液性暗区，呈蜂窝状改变，滋养血管粗大自子宫肌层发出，呈单支血流分布，峰值流速较一般息肉明显增高。笔者在临床工作中发现抗雌激素药物治疗背景下的子宫内膜息肉极易漏诊，分析其发生漏诊的原因多是由于药物的抗雌激素作用，使子宫内膜萎缩、明显变薄，呈细线状回声，而服药后所致的息肉由于滋养血管粗大导致息肉生长速度快，发现时通常体积较大，与周边的线状内膜回声相接近，且常常与内膜紧贴，易造成内膜增厚的假象，且此种息肉内部回声通常表现为蜂窝状回声，与子宫内膜间质的水肿难以鉴别，故极易遗漏。而实验室指标如CA125、CEA对诊断子宫内膜息肉并不能提供帮助，因此更增加了诊断的难度。本研究中就有不少病例是在既往检查中被漏诊的病例，因此总结这部分息肉的超声特征尤为重要。笔者认为在检查过程中应多角度、多切面联合扫查，必要时可采取双合诊的手法，即一手在患者下腹部加压，另一手适当增加探头的压力，通过手法配合仔细辨别息肉周边是否存在线状内膜回声(又称亮边征)，并观察息肉与线状内膜间的间隙及错位运动，并结合彩色多普勒技术来显示息肉的单支粗大滋养血管，以提高子宫内膜息肉的检出率，同时还可以利用三维成像技术更好地显示息肉与内膜间的间隙。本研究的意义在于通过归纳总结抗雌激素药物治疗背景下的子宫内膜息肉的超声特征，使这部分息肉能够被早期发现，并及时得到处理，减少发生恶变的概率。

但本研究仍存在不足之处，在本研究中观察组的72例患者中有67例患者处于绝经后状态，而仅有5例是绝经前患者，因病例数少，对这5例未进行单独统计学分析，但笔者发现这5例患者的声像图特征与绝经后状态的患者声像图特征不同，而与一般子宫内膜息肉的声像图特征相接近，但因病例数较少，可能会存在一定偏差，有待后期收集更多的相关病例数做进一步深入的分析研究。

利益相关声明：所有作者声明无利益冲突。

作者贡献说明：周婷：设计研究方案、数据收集、论文撰写；杨柳茵：文献检索、原始结果的整理与分析；张建兴：研究方案可行性分析、修订论文。