不同受孕方式双胎妊娠母胎的结局*

王玉婷, 王田华, 刘亚军, 任婧婧, 姜洁璇, 张蔼△

1青岛市妇女儿童医院妇产科(山东青岛 266000)； 2 青岛市妇幼保健计划生育服务中心妇保科(山东青岛 266000)； 3青岛大学附属医院妇产科(山东青岛 266000)

高龄孕妇比例逐年上升，生育年龄推迟造成了生育力的迅速下降，增加了辅助生育技术(assisted reproductive technology，ART)的需求[1]。临床上常植入多个胚胎以保证ART的成功率，这就导致ART多胎妊娠风险较自然妊娠增加[2]。与单胎妊娠相比，双胎妊娠增加产科以及新生儿风险[包括妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)、先兆子痫、产后出血、低体重儿、早产、新生儿出生缺陷及新生儿并发症等][3]。许多大型研究表明ART会增加新生儿不良结局的风险[4-5]，而ART是否进一步增加双胎妊娠不良围产结局尚存在争议。本文旨在通过比较采用ART受孕和自然受孕的双胎妊娠的临床资料，分析ART对双胎妊娠围产结局的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2019年1月至2020年6月在青岛市妇女儿童医院分娩的双胎妊娠孕妇741例。根据受孕方式将患者分为ART组和自然受孕组。

纳入标准：(1)双胎妊娠；(2)孕妇对研究内容和目的均知情同意；(3)ART受孕组包括体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)、卵胞浆内单精子显微注射(intracytoplasmic sperm injection，ISCI)、胚胎植入前遗传学诊断(preimplantation genetic diagnosis，PGD)3种受孕方式。

排除标准：(1)流产、引产、减胎的孕妇；(2)合并严重内外科疾病的；(3)资料不完整的孕妇。

本研究经青岛市妇女儿童医院医学伦理委员会审查通过(QFELL-KY-2020-41)。

1.2 方法 利用门诊及住院电子病历HIS系统收集病例的基本信息。包括孕妇年龄、孕前体质指数(body mass index，BMI)、孕期增重(Weight gain)、孕前基础疾病(高血压、糖尿病)、既往妊娠史和剖宫产史; 妊娠基本信息，包括孕周、孕产次、受孕方式、分娩方式；孕产妇妊娠结局相关指标：包括妊娠期高血压疾病(gestational hypertension，GHP)、GDM、胎膜早破(prelabor rupture of the membrane,PROM)、妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasis pregnancy,ICP)、早产、产后出血等；新生儿结局相关指标：新生儿出生体重、28～37周死胎、新生儿窒息、新生儿呼吸窘迫综合征、NICU入住率、新生儿感染、新生儿坏死性小肠结肠炎(necrotizing enterocolitis，NEC)的发生率等。

1.3 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件，定量资料为非正态分布，采用中位数(四分位数)[M(P25,P75)]表示；采用非参数检验来分析两组间的统计学差异，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料 研究共收集到741例双胎妊娠孕妇，其中ART组304例，自然受孕组437例。在ART组中，单绒毛膜双胎(monochorionic twin，MC)16例，双绒毛膜双胎(dichorionic twin，DC)288例；自然受孕组中，MC 185例，DC 245例，7例绒毛膜性不清。ART组年龄显著高于自然受孕组(P<0.01)；ART组初产妇所占比例、DC所占比例显著高于自然受孕组(P<0.01)。见表1。

表1 孕妇的基本资料 M(P25,P75)

2.2 两组双胎妊娠孕产妇妊娠结局相关指标 两组孕妇分娩孕周、GHP、GDM、胎膜早破、ICP等常见并发症的发生率差异无统计学意义(P>0.05)。ART组产后出血发生率、剖宫产率显著高于自然受孕组(P<0.05,P<0.01)。见表2。

表2 孕妇妊娠结局比较 例(%)

2.3 两组双胎妊娠新生儿围产结局相关指标 两组新生儿在胎死宫内(intrauterine fetal death，IUFD)、感染、新生儿窒息、NEC发生率、出生体重和NICU入住率方面差异无统计学意义(P>0.05)。自然受孕组新生儿呼吸窘迫的发生率高于ART组(P<0.05)。见表3。

表3 胎儿及新生儿结局比较 M(P25,P75)

2.4 不同受孕方式单绒毛双胎妊娠结局 区分绒毛膜性后，单绒毛膜双胎ART组共16例，自然受孕组共185例。其中ART组有4例发生产后出血，自然受孕组有38例，差异无统计学意义(25%vs.20.5%,P>0.05)；在ART组中有14例剖宫产，自然受孕组中有168例，差异无统计学意义(87.5%vs.90.8%，P>0.05)。新生儿结局相关指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)，ART组与自然受孕组新生儿呼吸窘迫综合征的发生率分别为0和4.3%(16/370)。

2.5 不同受孕方式双绒毛双胎妊娠结局 区分绒毛膜性后，双绒毛膜双胎ART组共288例，自然受孕组共245例。其中ART组有115例发生产后出血，自然受孕组有58例，差异有统计学意义(39.9%vs.23.7%，P<0.01)；在ART组中有274例剖宫产，自然受孕组中有215例，差异有统计学意义(95.1%vs.87.8%，P<0.01)。新生儿结局相关指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，ART组与自然受孕组新生儿呼吸窘迫综合征的发生率分别为1.4%(8/576)和1.7%(8/490)。

3 讨论

近年来，随着ART的开展，双胎妊娠的比率逐年上升。ART妊娠多胎出生率达30%～50%，自然妊娠多胎妊娠率仅为3.0%[6-7]。双胎妊娠和辅助生殖受孕被认为是不良妊娠结局的高危因素[8-9]。辅助生殖受孕是否增加双胎妊娠的不良围产结局风险尚存在争议。本研究显示，不区分绒毛膜性的情况下，ART妊娠产后出血发生率、剖宫产率较自然受孕组显著升高，但新生儿呼吸窘迫的发生率较自然受孕组低，差异有统计学意义(P<0.05)。与本研究不同，有学者[10-11]认为，ART双胎妊娠，并不增加新生儿不良结局风险，可能增加母体并发症的风险。但这些研究往往存在样本量较少或未区分双胎绒毛膜性的问题。因为单绒毛双胎较双绒毛膜双胎存在更差的妊娠结局[12]。

为了排除绒毛膜性的影响，本文根据绒毛膜性进行亚组分析。发现双绒毛膜双胎ART组产后出血概率、剖宫产率明显高于自然受孕组，新生儿结局相关指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)，与现有研究一致[13]。在单绒毛膜双胎组，母体并发症和新生儿结局等方面，两组之间均差异无统计学意义(P>0.05)。原因主要是因为自然受孕组单绒双羊双胎所占比例更高(自然受孕组43%vs.ART组5.3%)，绒毛膜性差异导致了更差的新生儿结局。由于本研究样本量有限，ART组单绒双羊双胎仅16例，关于 ART 单绒双羊双胎和自然受孕的近远期预后仍需多中心、大样本的进一步研究。

本研究的优势在于样本量较大，孕期同质化管理，增加了数据的真实性和可靠性。ART组双绒双羊双胎妊娠产后出血和剖宫产率更高。分析原因：ART是产后出血的独立高危因素，增加产后出血风险7倍[14]。另外，ART组的孕妇年龄更高，年龄与不良妊娠结局密切相关[15-16]。辅助生殖早孕期接受大剂量外源性孕酮，增加胎盘粘连的概率，从而增加产后出血发生概率[17]。ART组双胎妊娠，剖宫产率更高，与“珍贵儿”家庭选择关系密切，更高的产后出血率亦不能排除心理因素的作用。

本研究的不足在于为单中心数据，母胎预后与中心医疗水平及质量有关，容易产生选择性偏倚；仍需多中心大样本研究，进一步明确ART受孕与双胎围产结局的关系。

综上所述，辅助生殖受孕不增加新生儿不良结局，但在双绒双胎中，显著增加产后出血和剖宫产的发生概率，应加强围产期孕妇保健，提早防范产后出血的发生。

利益相关声明：所有作者共同认可论文无利益冲突。

作者贡献说明：王玉婷酝酿和设计实验，实施研究，采集数据，分析、解释数据，起草论文，统计分析。王田华实施研究，采集、分析、解释数据，起草论文，统计分析，支持性贡献。刘亚军酝酿和设计实验，分析解释数据，起草论文，统计分析，支持性贡献。任婧婧采集数据，起草论文，支持性贡献。姜洁璇采集数据，起草论文，支持性贡献。张蔼酝酿和设计实验，采集数据，对论文的知识性内容作批评性审阅，获取研究经费，指导。