多因素分析腹腔镜胆囊切除术后疼痛的高危因素及预防性护理措施①

邢 瑞， 张怀波

(濮阳市油田总医院普外三科, 河南 濮阳 457001)

近些年，随微创技术不断的发展和推广，腹腔镜诊疗由于其创口小、痛苦小、预后快特点深受患者和临床人员的好评，但术后早期患者主诉切口疼痛为常见症状，严重影响患者术后舒适性和愈合效果[1]。因此，本次主要在针对腹腔镜胆囊切除术后疼痛的高危因素进行回归分析，并就影响因素拟定相应预防性护理措施，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2016-01～2019-01收治的62例择期胆囊切除术后患者的住院资料，其中男31例，女31例，年龄32～69(55.92±13.52)岁，体质量指数(BMI)22～26(23.19±2.01)kg/m2，胆囊炎类型：急性17例、慢性45例。纳入标准：(1)经影像和生化检查符合腹腔镜切除胆囊手术治疗；(2)意识、表达、智力正常；(3)患者和家属详细了解本次调查目的和方法，征得同意并签署知情同意书；(4)本次调查内容经过医院伦理委员会批准。排除标准：(1)合并精神障碍性疾病；(2)近6个月行胆囊手术治疗；(3)中途自愿退出治疗[2]。

1.2 方法

通过收集患者性别、年龄(岁)、BMI(kg/m2)、合并糖尿病、合并高血脂、是否放置引流管、引流管型号、术后是否应用镇痛药物、胆囊炎分型等资料。

1.3 评价标准

患者术后疼痛采用视觉模拟评分系统(VAS)进行评估，在游尺明确标注0～10个刻度，其中0分为无痛，10分为最强度疼痛，1～3分为轻度疼痛，但不影响睡眠；4～7为中度疼痛，药物治疗可缓解疼痛；8～10分为重度疼痛，药物治疗无法缓解疼痛[3]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 分析腹腔镜胆囊切除术后疼痛的相关性因素

见表1。

表1 分析腹腔镜胆囊切除术后疼痛的相关性因素(n=62)

表1(续)

3 预防性护理干预措施

(1)术后6h后给予患者头颈下垫软枕，头胸部抬高10°～15°的低半卧位，以及持续3L/min流量吸氧，为排除残余CO2残余气体，应酌情延长患者吸氧时间[11]；(2)呼吸训练法：轻闭嘴用鼻咽吸气且腹部呈隆腹状，保持该动作3～5s，缩唇缓慢呼气，吸气和呼气时间比例保持在1：3，呼吸频率8次/min，每次15min，每次2次；(3)护理人员可根据患者感受能力增强，在麻醉后6h进行穴位按摩，主要按摩内关穴、手三里穴、中脘穴进行按摩，直至患者穴位出现疼痛位置，每日1～2次，每次20min[12]；(2)护理人员应动态监测患者血糖水平，术前应控制水平在标准血糖范围内，每日早、中、晚三餐前进行指尖血糖监测，根据患者血糖水平生成高膳食低血糖指数，依据生成指数制定患者术前、术后饮食计划，同时根据术后机体恢复情况逐渐增加运动干预，如散步、太极等，以维持患者血糖正常水平[13]；(3)护理人员术前应与术者详细沟通，根据影像结果为患者提供适宜型号的引流管，对于术后引流液较少、颜色清亮、血常规指标正常患者可拔除引流管，避免由于机械性过度牵张留置引流处肌肉；对于引流液持续混浊患者同时伴有疼痛患者可酌情给予镇痛药物，但应严格控制镇痛药物使用剂量和频次，避免造成药物成瘾[14]；(4)排气康复操：①指导患者平卧于床，双脚合拢并绷直脚面，双臂紧贴身体两侧，掌心朝下，吸气时，肩膀撑开并胸腹挺起；②指导患者平卧于床，双手胸前合拢，吸气向头顶伸举，呼气还原身体和手臂；③指导患者平卧于床，双手交叉置于脑后，头尽量抬起并下颌向前靠拢；④指导患者平卧于床，单腿弯曲，另一条腿抬高并保持与身体水平，随后颠倒另一条腿完成该项操作，每日2～3次[15]。

4 讨论

腹腔镜胆囊切除术为胆囊良性疾患的“金标准”，具有创口小、术中疼痛小、预后时间短等优点，但术后常出现切口处疼痛、肩部疼痛、上腹疼痛等表现，疼痛表现呈复杂性和多样性，严重影响患者术后恢复舒适性和生活质量[4]。本次62例接受患者中有7例(11.29%)，经单因素分析，主要包括年龄、合并糖尿病、合并高血脂、胆囊炎分型、引流管型号、是否放置引流管、术后是否应用镇痛药物；经多因素分析，主要包括年龄、糖尿病、术后是否应用镇痛药物、引流管型号。现就腹腔镜胆囊切除术后疼痛的影响因素机制和预防性护理措施进行综述：年龄≥60岁主要由于随年龄增加，机体各项功能减弱或处于临界状态，儿茶酚胺、5-羟色胺、乙酰胆碱等减少，影响中枢神经内受体数、合成酶的分泌，导致神经元密度降低[5]，使得患者对术后机体对手术刺激的一系列应急反应感受阈值和调节能力降低[6]，增加机体对疼痛的感受效果，且大部分老年患者可出现疼痛位置不定。临床研究发现随年龄的增加可延长药效作用时间和药效强度[7]。

糖尿病可出现血管及内皮细胞异常、胶原代谢异常，其中血管及内皮细胞异常：糖尿病患者血糖浓度升高导致血小板凝聚因子增加，使得血小板凝聚和黏附能力增强，增加红细胞脆性，延长和影响胆囊切除处血管修复时间[8]；而胶原代谢异常：糖尿病患者血糖浓度升高导致胶原蛋白降解和合成能力下降，甚至影响胶原蛋白分子结构，两种功能异常增加切口处疼痛感受效果[9]。

引流管型号为影响腹腔镜胆囊切除术后疼痛的医源性因素，护理人员误认为较粗引流管可增加引流效果，快速引流出引流液[13]，但较粗引流管可导致切除放置引流管处过度扩张，增加创口的牵拉和撕扯，且由于过度扩张的创口血液循环增加，导致拔除引流管后创口的愈合和疼痛时间延长[10]。