三黄一龙汤联合来甲氨蝶呤对类风湿关节炎患者生化指标及晨僵状况的影响①

高会军

(西华中医骨科医院，河南 西华 466600)

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是临床常发的自身免疫性疾病，患者多伴随较为严重的活动功能受限，严重降低患者正常活动能力。临床针对RA多给予非甾体抗炎药物以及免疫类治疗药物，美洛昔康与甲氨蝶呤均是常用药物，但是针对活动性较强的RA患者而言，仍达不到理想的治疗效果[1]。中医将RA纳入“骨痹”的范畴，认为病机在于正气不足、风湿外邪入体，临床治疗的重点在于固元补气、祛风泻火、化痰通络[2]。鉴于此，本研究探讨三黄一龙汤联合甲氨蝶呤对RA患者生化指标及晨僵状况的影响。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究通过医学伦理委员会审核，选择2019-01～12我院收治的120例RA患者。(1)纳入标准：患者及家属均签署知情同意书；肝肾功能正常；西医符合《2010年ACR/EULAR类风湿炎分类标准》[3]中相关诊断标准；中医符合《中医内科学》[4]中湿热痹阻证候：主症：关节或肌肉红肿、灼热、疼痛，晨僵，步履艰难。次症：口渴不欲饮、关节有沉重感、尿黄。舌脉：舌质红或暗红，舌苔白腻或黄腻，脉濡数或滑数。(2)排除标准：过敏体质；合并风湿、痛风、强直性脊柱炎等骨关节病变；入组前使用免疫抑制剂及抗炎药物。参考随机数字表法分为两组，观察组以及对照组均为60例。观察组中男28例，女32例；年龄30～60岁，平均(40.71±2.12)岁；病程1～4年，平均(2.14±0.29)年。对照组中男31例，女29例；年龄21～71岁，平均(40.66±2.15)岁；病程1～3年，平均(2.16±0.23)年。两组基本资料相比(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法：对照组口服美洛昔康(宁夏康亚药业股份有限公司，国药准字H20020222，规格：7.5mg)，7.5mg/次，2次/d；口服甲氨蝶呤(上海上药信谊药厂有限公司，国药准字H31020644，规格：2.5mg)5～10mg/次，1次/d，1～2次/周，连续治疗1个月。观察组在此基础上给予三黄一龙汤，方药组成:黄苓15g、黄柏15g、黄连15g、秦艽30g、威灵仙30g、白芍30g、细辛6g、地龙10g、茯苓30g、生甘草5g。文火慢煎约1h，取200mL药汤，分为2袋，早晚分服，连续治疗1个月。

1.2.2 评价指标：①生化指标：分别在治疗前及治疗1个月后采集患者5mL空腹外周肘静脉血，注入肝素钠抗凝管内，于1h内以4000r/min离心速度、10cm离心半径，离心10min后取上层血清，选择美国R&D公司的试剂盒，以免疫比浊法测定C反应蛋白(C-reactive protein，hs-CRP)水平。采集患者5mL空腹外周肘静脉血，注入枸橼酸钠溶液抗凝处理后，使用意大利Vital动态血沉仪测定红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)，均严格按照试剂盒要求在6h内完成检测。②晨僵状况：分别在治疗前及治疗1个月后统计患者晨僵时间。③疾病活动度：分别在治疗前及治疗1个月后，计算两组患者的28个关节的疾病活动度(Disease Activity Score28，DAS28)评分，分数范围0～100分，分数越高，活动度越强。④不良反应发生率：比较两组治疗期内恶心呕吐、消化不良、腹痛腹泻、皮疹等不良反应发生率。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 生化指标

治疗前，两组CRP、ESR水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗1个月后，两组CRP、ESR均较治疗前低，且观察组较对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组生化指标比较

2.2 晨僵状况

治疗前，两组晨僵时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗1个月后，两组晨僵时间均短于治疗前，且观察组短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组晨僵状况比较

2.3 DSA28评分

治疗前，两组DSA28评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗1个月后，两组DSA28评分均较治疗前低，且观察组较对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组DSA28评分比较分)

2.4 不良反应发生率

与对照组相比，观察组治疗期间不良反应发生率无明显增加，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组不良反应发生率比较[n=60,n(%)]

3 讨论

RA患者以外周小关节对称性、侵蚀性关节炎和滑膜增生为主要症状表现，其致病机制可能和自身免疫反应、感染因素和遗传因素密切相关。若不采取有效措施治疗，随着RA病情的不断发展，除侵犯关节外，还会引起多脏器受累，不利于改善患者预后。

有研究指出，辅助性T淋巴细胞1、17是诱导RA发病的主要促炎性辅助性T淋巴亚群，可产生大量的效应性细胞因子激活巨噬细胞、树突状细胞产生CRP炎症介质，引发机体炎症反应，进而不断加剧自身关节组织的免疫性损伤，CRP越高，RA越严重[5]。也有研究指出，ESR和RA患者机体炎症密切相关，机体炎症水平越高，ESR水平越高[6]。因此有效改善ESR、CRP水平可提高临床治疗效果。本研究中美洛昔康能选择性地对环氧化酶-2和环氧化酶-1产生抑制作用，能有效缓解RA肿痛、晨僵、软组织炎症。甲氨蝶呤可有效降低腺苷合成酶活性，从而抑制DNA合成，减少中性粒细胞的趋化作用，可达到一定的抗炎作用；甲氨蝶呤还可以抑制RA病变部位的细胞增殖，联合美洛昔康后能有效改善机体晨僵症状，利于降低CRP、ESR水平，进而有效降低疾病活动度。RA的治疗是个复杂的过程，西药能取得一定疗效，但可能会引起胃肠道，肝肾等不良反应，应用中药可能会减少不良反应发生的同时，也能够助力早日达标。

祖国医学指出，RA主要为湿热痹阻证候，是因外感寒邪，营卫气血阻滞，湿邪黏滞成痰，热痰瘀阻而引发关节肿胀、屈伸不利、僵硬变形等一系列症状表现[8]。本研究中结果显示，治疗1个月后，两组CPR、ESR水平均低于治疗前，且观察组低于对照组；两组DSA28评分均较治疗前低，且观察组较对照组低；两组晨僵时间均短于治疗前，且观察组短于对照组。表明三黄一龙汤联合甲氨蝶呤用于RA患者临床治疗中，能有效降低CRP、ESR水平，缩短晨僵时间，降低疾病活动度。分析原因在于，三黄一龙汤中的黄苓、黄柏、黄连共为君药，可有效发挥清少阳邪热、泻三焦湿火、解表里邪毒的效果[9]。秦艽、威灵仙共为臣药，可发挥祛风湿、止痹痛、清湿热、通经络、解表痉的效果[10]。白芍、细辛、地龙、茯苓共为佐药，可达平抑肝阳、补气养虚、解表散寒、祛风止痛的功效。生甘草为使药，可调和诸药。且现代药理学研究也指出，黄苓提取物黄苓素可抑制转录因子的活化以及肥大细胞的降解，而有效抑制机体炎性反应；黄柏及黄连的提取物小檗碱可有效抑制特异性免疫反应，并能选择性诱导脾脏和淋巴结中的树突状细胞凋亡，均利于降低机体CRP、ESR水平[11,12]。三黄一龙汤全方共奏化痰通络、固元补气、祛风泻火的效果，联合西药后可发挥药物协同作用，更好地降低患者CRP、ESR指标及晨僵症状，也利于有效降低患者的疾病活动度。本研究中结果显示，治疗1个月后两组不良反应发生率无差异，表明将三黄一龙汤联合甲氨蝶呤用于RA患者治疗中，用药不良反应无明显增加。

综上所述，三黄一龙汤联合甲氨蝶呤用于RA患者临床治疗中，能有效降低CRP、ESR水平，缩短晨僵时间，降低疾病活动度，且不会明显增加用药不良反应。