经输尿管硬通道下软硬镜钬激光碎石术治疗直径>20mm肾盂结石患者的疗效观察①

王东全

(新乡同盟医院泌尿外科 ， 河南 获嘉 453800)

肾结石在国内发病率为1.61%～20.54%，是泌尿外科常见疾病，且研究显示夏季发病率明显升高，而随着全球变暖，肾结石发病率逐渐提高[1]。肾盂结石是肾结石常见类型，临床发病率高，手术碎石是其主要治疗形式，临床研究发现，对于结石直径≤20mm的患者，经输尿管软通道下软镜取石效果确切，具有微创、术后恢复快的优势[2]。但对于结石直径>20mm的较大型肾盂结石，软通道下软镜术无效有效清除结石，可能增加二期手术的风险，而硬通道下软硬镜技术逐渐显示出其治疗优势[3]。为进一步探讨直径>20mm肾盂结石治疗的术式选择，本研究选取我院114例直径>20mm肾盂结石，分析经输尿管硬通道下软硬镜钬激光碎石术的治疗优势。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2018-09～2020-03我院直径>20mm肾盂结石患者114例，依据手术方式分两组。研究组58例，男32例，女26例；年龄31～56岁，平均(43.21±6.04)岁；结石直径21～34mm，平均(27.16±3.05)mm；病程2～15个月，平均(8.13±3.04)个月。对照组56例，男31例，女25例；年龄31～55岁，平均(42.65±5.80)岁；结石直径21～33mm，平均(26.97±2.76)mm；病程2～14个月，平均(7.95±2.94)个月。两组基线资料均衡可比(P>0.05)。

1.2 选取标准

(1)纳入标准：经腹部X片、CT、泌尿系静脉肾盂造影等检查确诊为肾盂结石；均为单侧结石，结石直径>20mm，无重度肾积水；临床资料完整。(2)排除标准：输尿管先天狭窄畸形者；合并急性泌尿系感染或全身感染者；认知功能障碍者；有结石手术史者；合并泌尿系统恶性肿瘤者；双侧结石者。

1.3 方法

1.3.1 研究组： 予以经输尿管硬通道下软硬镜钬激光碎石术治疗，患者取截石位，健侧略低、倾斜30°，头部低30°；应用F8/9.8输尿管硬镜，行输尿管镜检，入镜至患者肾盂与输尿管连接部时留置斑马导丝，然后退镜，完成组合式输尿管镜更换后在斑马导丝引导下入镜，到达肾盂与输尿管连接部，若此时发现输尿管狭窄等难以入镜时，予以球囊扩张，再次尝试入镜；置入组合式输尿管镜后，拔出镜体，留置镜鞘(硬通道)，镜鞘末端连接电动吸引器，进行负压吸引；经硬通道置入所需的硕通碎石镜，灌注泵连接碎石镜侧孔，设定如下：恒流或脉冲方式，负压吸引力为5～10kPa，灌注压力为60～140mmHg；进行碎石与清石，经硕通碎石镜操作通道置入365μm激光光纤，直视下击碎结石成粉末状，利用硬通道将视野外结石撬至视野内碎石，一边碎石一边负压吸引、清除粉末，直至将视野内结石完全清除；更换铂立组合式软性输尿管肾镜，检查结石残留情况，发现后钬激光碎石并清除；停止负压吸引，退镜，留置F5双J管，完全退镜后留置F16或F18导尿管。

1.3.2 对照组： 予以经输尿管软通道下软镜钬激光碎石术治疗，截石位，输尿管镜检同研究组，退镜后以斑马导丝为引导插入F12输尿管导引鞘，到达输尿管上段(靠近肾盂处)，连接输尿管软镜，上行至肾盂、肾盏，寻找结石，发现结石后使用271μm激光光纤碎石，击碎结石至3mm以下，套石篮清除碎石片，术毕，留置F5双J管及F16或F18导尿管。

术后处理：嘱咐患者多饮水，适量运动，术后6～24h拔出导尿管，4周拔出双J管，术后第1d、第4周进行泌尿系腹部平片检查，阴性结石时再行超声检查，复查发现结石残留>6mm，需行二期手术。

1.4 观察指标

(1)围术期指标，统计并比较两组出血量、手术时间、拔出尿管时间、住院时长。(2)结石清除率，统计两组术后第1天、第4周结石清除率，结石清除：复查泌尿系腹部平片、超声，提示无残留结石，或残留结石直径低于3mm。(3)并发症，统计包括感染、肾功能损伤、输尿管黏膜撕裂、肉眼血尿。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 围术期指标

两组出血量、拔除尿管时间及住院时长比较无显著差异(P>0.05)；研究组手术时间短于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组围术期指标比较

2.2 结石清除率

研究组术后第1天、第4周结石清除率均高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组结石清除率比较[n(%)]

2.3 并发症发生率

研究组感染、肾功能损伤发生率低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

目前临床治疗肾盂结石有经皮肾镜碎石、体外冲击波、经输尿管软/硬通道下取石等，各有优势与不足，作为临床医师，在进行手术治疗时应结合结石大小等进行综合考虑选择合适术式[4,5]。

随着软镜技术发展，广泛应用于各类结石患者，具有创伤小、痛苦轻、恢复快等优势，但对于治疗直径较大型结石，存在视野有限、碎石慢、清石困难等不足[6]。而经输尿管硬通道下软硬镜钬激光碎石术将硬通道取代软通道后，硬镜或软镜均能自如联合钬激光碎石，可实现软硬镜自由切换，发挥各自最大优势，同时在通道尾部安装负压吸引装置，具备负压吸引功能，同步实施碎石与清石功能，攻破软镜技术瓶颈，对于直径>20mm的结石也能通过该术式进行治疗，实现在人体自然通道下进行碎石取石，提高清除效果[7,8]。本研究将经输尿管硬通道下软硬镜钬激光碎石术应用于直径>20mm肾盂结石患者后发现，研究组手术时间短于对照组(P<0.05)，本术式较软通道术式可明显缩短手术时间，主要是由于其在硬通道内以硬镜碎石，同时能以负压吸引进行清石，减少碎片结石影响术者视野；另外本术式还可利用硬通道撬动结石，在硬镜下完成碎石，而减少软镜耗损，若使用软镜时，软镜在硬通道内操作具有更佳的操控性，可避免软通道下软镜拧麻花现象，从而有效缩短手术时间。在结石清除效果上，本研究发现研究组术后第1天、第4周结石清除率均高于对照组(P<0.05)，说明经输尿管硬通道下软硬镜钬激光碎石术可有效清除肾盂结石，究其原因在于本术式能建立压力灌注及负压吸引系统，压力灌注冲开击碎结石与渗血，随时保持术野清晰，负压吸引将结石粉末状碎片吸引清除，加上软硬镜，可有效提高结石清除率，从而提高术后第1天、第4周结石清除率。在安全性方面，感染是软镜最为常见与严重的并发症，保持肾盂内低压是预防感染关键，而经输尿管硬通道下软硬镜钬激光碎石术可借助负压吸引保持术中肾盂内低压，降低感染风险，同时可较为彻底清除结石，综合作用下减轻对肾功能损害，因此对直径>20mm肾盂结石患者应用经输尿管硬通道下软硬镜钬激光碎石术治疗后，研究组感染、肾功能损伤发生率低于对照组(P<0.05)，表明其在降低患者感染、肾功能损伤发生风险方面效果确切。应用本术式治疗直径>20mm肾盂结石患者，手术中应注意结石逃逸现象与视野外结石，合理应用软硬镜，提高结石清除效果。

综上，经输尿管硬通道下软硬镜钬激光碎石术应用于直径>20mm肾盂结石患者，能缩短手术时间，提高结石清除率，还可降低相关并发症发生风险，安全有效。