刘红 李彦章 张惠 熊梅 张玉平
随着年龄的增长,老年人将难以避免地面临一系列机体功能衰退和丧失,认知功能衰退也是其中表现之一。认知功能衰退虽不等同于疾病,却常常与残疾、生活质量差等不良健康结局相关。有研究指出,认知衰退老年人患阿尔茨海默病的风险更高,并且死亡率显著增加[1]。衰弱是指由于生理系统的储备能力降低,导致机体脆弱性增加,维持自稳态能力减退,抵抗疾病或压力能力下降的现象[2]。衰弱与认知功能衰退在同一老年人中常相伴发生,其发病率都随年龄的增加而增长[3]。研究显示,衰弱能预测认知功能的下降,衰弱老年人发生认知功能下降的风险会增加3.6倍[4]。国外的纵向研究发现,衰弱老年人较非衰弱老人认知功能衰退更快[5]。总之,衰弱和认知功能相互影响,衰弱的老年人更容易出现认知功能衰退,而认知功能衰退也会增加老年人衰弱的可能性。
心理弹性作为一种积极的心理特质,能帮助个体灵活应对,从消极经历(创伤、悲剧、威胁等)或逆境中恢复过来,获得对环境的良好适应[6]。既往研究表明,老年人衰弱与心理弹性呈负相关[7],衰弱老年人感知到自己健康状况变差时,心理弹性水平会降低。而心理弹性又是老年人认知功能的重要保护因素,良好的心理弹性有助于延缓认知老化过程,也有助于降低个体罹患认知障碍的风险[8]。因此,衰弱、认知功能和心理弹性之间存在密切联系。本研究旨在探讨老年人衰弱与认知功能的关系,并分析心理弹性在其中的中介作用机制,为预防和干预老年人认知功能下降提供依据。
1.1 研究对象 采用随机整群取样的方法,抽取四川省成都、绵阳、广元、乐山、广安等城乡社区中的老年人作为调查对象。纳入标准:年龄≥65岁;所在社区居住≥6个月;交流沟通顺畅。排除标准:严重视听障碍、精神疾病、明显认知功能障碍者。得到有效问卷827份。其中男370例,女457例;年龄65~98岁,平均(72.89±6.30)岁;受教育水平:文盲254例,小学336例,初中及以上237例;婚姻状况:已婚有偶554例,其他(分居、离异、丧偶、未婚)273人;居住地:城镇541例,农村286例。
1.2 研究方法
1.2.1 研究工具
1.2.1.1 Tilburg衰弱量表(Tilburg Frailty Indicator,TFI):由荷兰学者Gobbens等[9]编制,此量表共15个题项,包括身体衰弱、社会衰弱和心理衰弱三个维度。总分0~15分,得分越高表明衰弱程度越重,5分及以上为衰弱。
1.2.1.2 MMSE量表:共11个题项,包括定向力、记忆力、计算力、回忆、语言5个方面的内容。MMSE总分范围为0~30分,得分越高表明认知功能越好。文盲组≤17分、小学组≤20分、初中及以上组≤24分的老年人为认知功能下降或认知衰退。
1.2.1.3 心理弹性量表简版(10-item Connor-Davidson resilience scale,CD-RISC-10):由Cambell-Sills经过大样本测试后提炼出10项心理弹性量表,包括力量性和坚韧性两个维度[10]。总分0~40分,得分越高表明心理弹性水平越高。
1.2.1.4 自制一般情况调查表:主要包括性别、年龄、婚姻状况、文化程度、居住地等基本信息。
1.2.2 调查方法:由经过专门培训的调查者按照统一的指导语,采取一对一的形式在社区对老年人调查,对于文化水平低或其他原因无法自主完成问卷的老年人,以调查者阅读并口述题项,老年人口头作答的方式完成问卷。确定问卷回答完毕后,立即收回问卷。
1.3 统计学方法 使用SPSS 20.0以及AMOS 24.0进行数据的处理和分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,指标间相关性采用Pearson 相关分析;计数资料以频数和百分比表示,组间比较采用卡方检验。运用结构方程模型检验心理弹性在衰弱与认知功能之间的中介效应。以P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 共同方法偏差检验 采用Harman单因素法进行共同方法偏差检验,对衰弱、心理弹性和认知功能3个变量的所有题目进行探索性因子分析。结果显示,特征值>1的因子共有10个,且第一个因子解释的变异量为 21.64%,<40%的临界标准,表明本研究数据不存在严重的共同方法偏差。
2.2 社区老年人衰弱和认知功能现状 827例社区老年人中,衰弱249例,发生率为30.11%;认知功能下降174例,发生率为21.04%。
2.3 社区老年人衰弱、心理弹性与认知功能的相关性分析 社区老年人衰弱得分为(3.70±2.88)分,与心理弹性总分[(28.17±6.78)分]、认知功能总分[(23.87±5.36)分]呈负相关(r=-0.34,r=-0.45,P<0.01)。心理弹性总分与认知功能总分呈正相关(r=0.39,P<0.01)。
2.4 心理弹性在社区老年人衰弱和认知功能之间的中介效应 采用AMOS 24.0,以社区老年人衰弱总分为预测变量,认知功能总分为因变量,心理弹性总分为中介变量建立结构方程模型。结果显示,心理弹性在社区老年人衰弱和认知功能之间的中介作用模型拟合良好,拟合指数为χ2/df = 2.30,近似误差均方根(RMSEA)=0.04<0.08,比较拟合指数(CFI)=0.98,规范拟合指数(NFI)=0.97,增值拟合指数(IFI)=0.98,拟合优度指数(GFI)=0.98,修正拟合优度指数(AGFI)=0.97,标准化残差均方根(SRMR)=0.03。衰弱对心理弹性(β=-0.56,P<0.01)和认知功能(β=-0.34,P<0.01)均呈负向影响,心理弹性对认知功能呈正向影响(β= 0.27,P< 0.01),见图1。采用偏差矫正的Bootstrap法,重复抽取5000次,衰弱对老年人认知功能的总效应为-0.43,95%CI:-0.56~-0.33;衰弱对老年人认知功能的直接效应为-0.30,95%CI:-0.43~-0.19;心理弹性间接效应为-0.13,95%CI:-0.20~-0.08。Bootstrap 95%CI的上、下限均不包括0,说明衰弱不仅能直接预测社区老年人的认知功能,而且还能够通过心理弹性的中介作用间接预测老年人的认知功能,且间接效应占总效应的30.23%。见表1。
注:线上数值为标准回归系数图1 心理弹性在衰弱与认知功能间的中介模型
表1 心理弹性的中介效应分析
3.1 社区老年人衰弱与认知衰退状况 本研究结果显示,社区老年人衰弱检出率较高(30.11%),远高于赵庆庆等[11]报道的13.8%。这可能与研究所采用的测量工具有关。社区老年人认知衰退的检出率为21.04%,低于杨曦等[12]报道的31.3%。这可能与研究对象的差异有关。有研究显示,认知功能受经济收入、受教育水平等因素影响[13-14]。本研究中的老年人受教育水平和经济收入水平等相对较高,因此认知功能衰退的检出率相对较低。
3.2 社区老年人衰弱与认知功能的关系 本研究结果显示,社区老年人衰弱与认知功能得分呈显著负相关,衰弱可能会增加认知功能衰退的风险,与前人的研究结果一致[4]。衰弱与认知功能的Meta分析结果表明,衰弱程度越高,老年人的认知功能越差[15-16]。衰弱可能引起老年人的活动受限,社会交往减少,因而容易出现孤独感和社交孤立等问题,而外界刺激的减少,也会增加老年人认知功能下降甚至受损的风险[17]。此外,衰弱虽然不是疾病,但它常常与关节炎、脑卒中、慢性肺水肿等疾病相关,而疾病可能给血液循环和神经系统带来不良影响,从而诱发认知功能损伤[18]。
3.3 老年人衰弱影响认知功能衰退的心理机制 本研究结果显示,心理弹性在老年人衰弱与认知功能的关系中起着部分中介作用。也就是说,衰弱不仅直接影响老年人的认知功能,还可以通过改变心理弹性来间接影响认知功能。心理弹性水平反映个体利用内外资源适应逆境能力的高低,老年人在面对身体、心理和社会方面的衰弱时,自信心和控制感下降,不能有效调用内外资源,心理弹性水平降低,导致认知功能下降的风险增加。心理弹性可以提高个体日常生活能力的自主性,促进身体恢复能力,减轻抑郁症状、维持心理健康,增强幸福感、提高生活质量[19]。在面对衰弱逆境时,老年人需要从生理、心理和社会各个方面不断做出调整以适应,低心理弹性水平的老年人由于可调用的内外资源不足,更容易产生无助感,进而影响认知功能。反之,高心理弹性水平的老年人更加乐观自信,能愈挫弥坚,充满力量,并能够保持较好的认知功能。可见心理弹性在老年人衰弱与认知功能关系之间起重要的心理缓冲作用。
根据本研究结果,制定预防和干预社区老年人认知功能下降措施时,可从降低老年人衰弱程度和提升其心理弹性水平方面考虑。因为衰弱具有一定可逆性[20],对于衰弱前期的老年人,可以通过健康知识宣讲、运动锻炼、营养干预等方式改善甚至逆转其衰弱状态,从而避免其认知功能下降。另外,可以通过心理护理教育、团体心理辅导和积极心理干预等方式提升老年人自身的心理弹性水平,增强其应对不良环境或负面事件的坚韧性和力量性,也有助于减少认知功能衰退发生率,促进老年人的健康老龄化。