一期闭合复位外固定序贯二期内固定治疗C3 型Pilon 骨折的临床效果

尹若丰 丁亚南 田从斌 王 辉 张国平

中国人民解放军联勤保障部队第九〇四医院常州医疗区骨科2 病区，江苏常州 213000

Pilon 骨折为杵臼关节的损伤，以疼痛、肿胀等为主要症状，严重者可威胁患者生命安全[1-2]。临床上以手术治疗为主，但Pilon 骨折并发症发病率高，且预后较差。因此，如何通过有效的治疗手段改善患者预后已成为临床研究热点[3-4]。目前，切开复位内固定治疗是最常用的手术方式，但术后患者出现的局部软组织并发症常导致治疗效果不佳[5-6]。国内相关研究采用分步延期切开复位内固定治疗胫骨Pilon 骨折，且可避免多次调整损伤周围肌肉[7-8]。目前临床中关于一期闭合复位外固定序贯二期内固定治疗C3 型Pilon 骨折的研究较少。基于此，本研究选取中国人民解放军联勤保障部队第九〇四医院（以下简称 “我院”）C3 型Pilon 骨折患者，旨在探讨一期闭合复位外固定序贯二期内固定的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年1 月至2021 年6 月我院C3 型Pilon 骨折患者82 例，按照随机数字表法将其分为对照组和观察组，各41 例。其中观察组男21 例，女20 例；年龄20～70 岁，平均（45.21±7.45）岁；受伤至手术时间1～25 h，平均（12.21±2.01）h。对照组男22 例，女19 例；年龄20～66 岁，平均（44.23±6.21）岁；受伤至手术时间1～26 h，平均（13.56±2.12）h。两组上述资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究已经我院医学伦理委员会审批通过。

纳入标准：①符合《Pilon 骨折的诊断及治疗》[9]中Pilon 骨折诊断标准；②经X 线检查确诊；③闭合性骨折；④内固定研究协会分型为C3 型；⑤签署知情同意书。

排除标准：①骨髓炎；②伴有足舟骨骨折；③软组织挫伤严重、陈旧性骨折、极不稳定性骨折、病理性骨折、关节面粉碎等；④合并严重感染性疾病；⑤合并严重心、肝、肾功能不全；⑥意识障碍。

1.2 研究方法

对照组：采用常规切开复位内固定治疗，行全身麻醉，放置止血带，常规消毒铺巾；采用手法闭合复位，牵引状态下确认骨折复位情况，进一步置入2 mm克氏针1 枚，进一步恢复肢体长度，随后经前外侧切口，将关节囊切开，复位关节面，并以克氏针固定骨块。在术中透视后，若显示复位良好，则用螺钉固定大的关节骨块，植骨干骺端骨质缺损，进一步用钢板固定患者的胫骨内侧、前侧或后侧。

观察组：采用一期闭合复位外固定序贯二期内固定治疗。一期闭合复位外固定，首先初步整复骨折，观察患者的肢体外形基本正常后维持，进一步于骨折上下段各进二枚螺纹钉，上外固定支架，通过初步锁紧螺纹钉，松开其他关节，在透视下整复骨折，骨折复位满意，最后锁紧外固定支架各关节。在股骨干骨折外固定后加石膏托固定，其余均不需特殊处理。等待软组织情况稳定后，进行二期内固定治疗，前内侧切口近端位于胫前肌腱的内缘，远端位于距舟关节，进入切开关节囊，选择合适的内固定材料根据患者的骨折情况及软组织情况，采用经外侧入路，切口之间皮肤宽度为7 cm，注意两切口之间需要保证足够的宽度。向外侧牵开全厚层软组织，进一步显露出Chaput 骨块，直视下复位，采用克氏针临时固定，选择最为合适的内固定物。

1.3 术后处理

术后每隔半个月复查1 次X 线片，并且根据康复情况安排康复训练，去除石膏固定3 周后，进行踝关节功能康复训练，以关节松解术等对症处理并发症。

1.4 观察指标

①围手术期指标包括术中出血量、骨折愈合时间。②临床效果，优：跖屈＞40°、成角畸形＜3°且背屈＞50°，踝关节无疼痛；良：30°≤跖屈≤40°，4°≤背屈≤50°，3°≤成角畸形≤5°，踝关节呈间歇性疼痛；差：跖屈＜30°，背屈＜4°，成角畸形外翻＞5°，踝关节呈顽固性疼痛[10]。③术前、术后3 个月踝关节功能和视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分，使用Bauirdl-Jackson 评分法[11]对两组踝关节功能进行评分，根据患者主观感觉、功能检查、X 线征、踝关节活动能力4 个方面予以判定，每个方面25 分，总分100 分，分值越高，踝关节功能越好。应用VAS 对两组疼痛程度进行评分，10 分为疼痛剧烈，0 分为无疼痛感。④术后3 个月采用生活质量量表（quality of life questionnaire-30，QLQ-30）对患者的生活质量进行评估，该量表主要包括社会、认知、躯体、角色、情绪5 个维度，总分值为100 分，评分越高则表示患者生活质量越好。⑤记录两组并发症发生情况，包括软组织感染、骨折畸形愈合、骨髓炎、伤口感染。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0 对所得数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用t 检验，计数资料以例数和百分率表示，比较采用χ2检验。等级资料比较采用秩和检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中出血量及骨折愈合时间比较

观察组术中出血量低于对照组，骨折愈合时间短于对照组（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组术中出血量及骨折愈合时间比较（±s）

表1 两组术中出血量及骨折愈合时间比较（±s）

2.2 两组治疗效果比较

观察组治疗效果优于对照组（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗效果比较[例（%）]

2.3 两组术前及术后3 个月踝关节功能及VAS 评分比较

术后3 个月，观察组踝关节功能评分高于术前，VAS 评分低于对照组（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组术前及术后3 个月踝关节功能及VAS 评分比较（分，±s）

表3 两组术前及术后3 个月踝关节功能及VAS 评分比较（分，±s）

注 VAS：视觉模拟评分法

2.4 两组术前及术后3 个月QLQ-30 评分比较

术后3 个月，两组QLQ-30 评分高与术前，且观察组高于对照组（P ＜0.05）。见表4。

表4 两组术前及术后3 个月QLQ-30 评分比较（分，±s）

表4 两组术前及术后3 个月QLQ-30 评分比较（分，±s）

注 QLQ-30：生活质量量表

2.5 两组并发症情况比较

两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表5。

表5 两组并发症情况比较[例（%）]

3 讨论

Pilon 骨折指胫骨累及负重关节面及干骺端的骨折，主要特征是踝关节干骺端出现不同程度及具有典型的压缩粉碎性表现，其关节面软骨的损伤可导致患者出现不良预后[12]。临床应积极采取手术进行内固定治疗，具有手术简单、并发症少的优势，但术中需切开周围肌肉，会影响术后恢复及预后效果[12-14]。因此，需要找到治疗C3 型Pilon 骨折有效的固定术。

本研究发现，观察组术中出血量低于对照组，骨折愈合时间短于对照组，治疗效果优于对照组，提示一期闭合复位外固定序贯二期内固定治疗C3 型Pilon 骨折，可以减少术中出血量、骨折愈合时间，提高治疗效果。常规切开复位内固定能减少肌肉组织损伤，促进受累关节面的修复，且有助于踝关节功能的恢复，与既往研究结果一致[15-16]。但临床上采用该技术治疗C3 型Pilon 骨折的过程中钢板需进行反复确认调整，难以于直视下确认修复，不利于术后恢复[17-18]。研究指出[19]，后内侧胫后肌腱前方入路联合后外侧入路切开复位内固定治疗Klammer Ⅱ/Ⅲ型后Pilon 样骨折，可加速患者骨折部位复位。开放复位内固定治疗后Pilon 骨折中，通过一期闭合复位外固定序贯二期内固定，可促进患者踝关节功能，外固定和内固定发挥重要作用[20-21]。

本研究还发现，观察组QLQ-30 评分高于对照组，提示一期闭合复位外固定序贯二期内固定治疗C3 型Pilon 骨折可以改善踝关节功能，降低疼痛感，提高生活质量。分析原因为：采用一期闭合复位外固定序贯二期内固定，通过对C3 型Pilon 骨折予以分期的手法复位，稳定闭合复位外固定和内固定加以早期踝关节功能训练，有利于促进患踝关节功能恢复。通过下肢关节部位外伤行骨科内固定手术，根据患者具体情况选择适宜术后治疗方案，可以更好地改善患者的生活质量[22-25]。另外，两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），提示一期闭合复位外固定序贯二期内固定治疗C3 型Pilon 骨折不会增加术后并发症的发生，安全性较高，损伤较小，临床可进一步推广应用。

综上所述，与切开复位内固定比较，一期闭合复位外固定序贯二期内固定治疗C3 型Pilon 骨折，有利于减少患者的术中出血量及骨折愈合时间，提高治疗效果，改善踝关节功能，降低患者的疼痛感和提高生活质量，值得进一步推广。