富血小板血浆关节腔注射在关节镜下微骨折术治疗距骨骨软骨损伤中的应用

王勇，张宇，刘英，张文举，徐善强，李平，何凯元

(四川省骨科医院，四川 成都 610041)

距骨骨软骨损伤(osteochondral lesion of the talus，OLT)是一种常见的累及关节软骨和软骨下骨的足踝损伤[1]。软骨内无神经、血管和淋巴，其自我修复能力较差，因而OLT的治疗仍是临床上的棘手问题[2]。对于面积较小的OLT，临床上首选关节镜下微骨折术治疗[3]。然而，微骨折术后损伤修复生成的纤维软骨，其均匀性和完整性较差，在结构和性能方面不如透明软骨[4]。富血小板血浆(platelet-rich plasma，PRP)是将自体外周血通过离心等方法获得的富含血小板的血浆制品，富含多种生长因子，能够促进软骨修复、提高修复软骨的生物学性能[5]。目前，关于关节镜下微骨折术联合PRP关节腔注射治疗OLT的报道较少。为了探讨PRP关节腔注射在关节镜下微骨折术治疗OLT中的应用价值，我们进行了此项研究，现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料选取2017年9月至2020年3月在四川省骨科医院住院治疗的OLT患者的病例资料进行回顾性研究。试验方案经医院医学伦理委员会审查通过。

1.2 纳入标准①确诊为OLT；②年龄18～50岁；③采用关节镜下微骨折术联合PRP关节腔注射或单纯采用关节镜下微骨折术治疗；④病例资料完整。

1.3 排除标准①下肢力线异常者；②合并血液系统疾病、免疫性疾病或肿瘤者；③有踝关节骨折或手术史者；④病例资料存在常识性或逻辑性错误者。

2 方 法

2.1 分组方法根据采用的治疗方法，将符合要求的患者分为联合治疗组和手术治疗组。

2.2 治疗方法

2.2.1联合治疗组 采用全身麻醉联合坐骨神经、隐神经阻滞麻醉。患者取仰卧位，患肢大腿根部上止血带，于踝关节前方标记内、外侧踝关节间隙线及胫前肌区域、腓浅神经走行。于胫前肌内侧、腓浅神经外侧、踝关节间隙平面建立标准的踝关节镜前方入路[6]，用刨刀及低温射频刀清理关节内增生的滑膜。显露骨软骨损伤区域，用软骨刮匙刮除磨损、分层及不稳定的软骨，并在正常软骨边缘用软骨刨刀进行软骨成形(软骨边缘呈斜坡状)。用专用软骨锥在软骨损伤区域的软骨下骨上打孔，孔间距3～4 mm，深度 2～4 mm。对于术前CT显示软骨下骨硬化患者，钻孔时可适当增加深度突破硬化带。打孔后松开止血带，观察打孔区域出血情况，若出血较差，可适当增加打孔深度。对于合并踝关节慢性不稳的患者，采用植入可吸收锚钉的方式修复距腓前韧带损伤；对于合并踝关节撞击的患者，于关节镜下采用骨刀或磨钻清除增生骨赘。术后24 h常规应用抗生素预防感染，局部冰敷以减轻创伤反应。术后即刻采用石膏托固定踝关节于中立位。

关节镜下微骨折术后第3天，抽取患者静脉血 20 mL，采用2次离心法制备PRP，测定PRP及静脉血血小板浓度，确保PRP的血小板浓度达到静脉血的4倍以上。患者取仰卧位，以踝关节内侧间隙为进针点，向踝关节腔内注入3 mL的PRP。注射后嘱患者主动活动踝关节数次。无菌敷料包扎，冰敷15 min。PRP关节腔注射每周1次，连续注射3次。

2.2.2手术治疗组 仅采用关节镜下微骨折术治疗，治疗方法同联合治疗组。

2.2.3术后康复训练 2组患者均于术后第2天开始行直腿抬高和髋膝关节功能锻炼；术后4周拆除石膏托，并在充气行走靴保护下逐步负重行走，避免踝关节旋转；术后8周可负重行走，避免踝关节内外翻；术后6个月内避免剧烈运动。

2.3 疗效及安全性评价方法比较2组患者治疗前、治疗后6个月、治疗后12个月踝关节疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分、足与踝关节结局评分(foot and ankle outcome score，FAOS)[7]、美国足与踝关节协会(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝与后足评分[8]及软骨下骨骨髓水肿体积。软骨下骨骨髓水肿体积测量方法[9]：在影像存储与传输系统中，于MRI上测量骨髓水肿冠状面、矢状面和横断面的最大径，采用椭球计算公式计算软骨下骨骨髓水肿体积。

2.4 数据统计方法采用SPSS20.0统计软件对所得数据进行统计学分析。性别、损伤侧别的组间比较均采用χ2检验；年龄、病程的组间比较均采用t检验；踝关节疼痛VAS评分、FAOS、AOFAS踝与后足评分、软骨下骨骨髓水肿体积的比较均采用重复测量资料的方差分析；检验水准α=0.05。

3 结 果

3.1 分组结果共纳入36例患者，联合治疗组19例、手术治疗组17例。2组患者基线资料比较，差异无统计学意义，有可比性(表1)。

3.2 疗效评价结果

3.2.1踝关节疼痛VAS评分 时间因素和分组因素存在交互效应；2组患者踝关节疼痛VAS评分总体比较，组间差异无统计学意义，即不存在分组效应；治疗前后不同时间点踝关节疼痛VAS评分的差异有统计学意义，即存在时间效应；2组患者踝关节疼痛VAS评分随时间变化均呈下降趋势，但2组的下降趋势不完全一致；治疗前，2组患者踝关节疼痛VAS评分比较，差异无统计学意义；治疗后6个月、12个月，联合治疗组踝关节疼痛VAS评分均低于手术治疗组(表2)。

3.2.2FAOS 时间因素和分组因素存在交互效应；2组患者FAOS总体比较，组间差异有统计学意义，即存在分组效应；治疗前后不同时间点FAOS的差异有统计学意义，即存在时间效应；2组患者FAOS随时间变化均呈上升趋势，但2组的上升趋势不完全一致；治疗前，2组患者FAOS比较，差异无统计学意义；治疗后6个月、12个月，联合治疗组FAOS均高于手术治疗组(表3)。

表3 2组距骨骨软骨损伤患者治疗前后足与踝关节结局评分

3.2.3AOFAS踝与后足评分 时间因素和分组因素不存在交互效应；2组患者AOFAS踝与后足评分总体比较，组间差异无统计学意义，即不存在分组效应；治疗前后不同时间点AOFAS踝与后足评分的差异有统计学意义，即存在时间效应；2组患者AOFAS踝与后足评分随时间变化均呈上升趋势，但2组的上升趋势不完全一致；治疗前、治疗后6个月，2组患者AOFAS踝与后足评分比较，组间差异均无统计学意义；治疗后12个月，联合治疗组AOFAS踝与后足评分高于手术治疗组(表4)。

表4 2组距骨骨软骨损伤患者治疗前后美国足与踝关节协会踝与后足评分

3.2.4软骨下骨骨髓水肿体积 时间因素和分组因素存在交互效应；2组患者软骨下骨骨髓水肿体积总体比较，组间差异无统计学意义，即不存在分组效应；治疗前后不同时间点软骨下骨骨髓水肿体积的差异有统计学意义，即存在时间效应；2组患者软骨下骨骨髓水肿体积随时间变化均呈下降趋势，但2组的下降趋势不完全一致；治疗前，2组患者软骨下骨骨髓水肿体积比较，差异无统计学意义；治疗后6个月、12个月，联合治疗组软骨下骨骨髓水肿体积小于手术治疗组(表5)。

表5 2组距骨骨软骨损伤患者治疗前后软骨下骨骨髓水肿体积

3.3 典型病例典型病例手术前后图片见图1。

图1 距骨骨软骨损伤关节镜下微骨折术联合富血小板血浆关节腔注射治疗前后图片

4 讨 论

关节软骨是一种高度特化的组织，损伤后可能导致慢性疼痛、关节肿胀，甚至骨关节炎[10]。距骨表面约3/5被关节软骨覆盖，在踝关节活动过程中易发生软骨损伤[11]。对于小面积的OLT，多数学者认为关节镜下微骨折术是首选的治疗方法[12-13]。Park等[14]采用关节镜下微骨折术治疗OLT患者104例，患者踝关节功能及生活质量均显著改善。魏民等[15]采用关节镜下微骨折术治疗OLT患者42例，患者AOFAS踝与后足评分较术前显著提高。关节镜下微骨折术是在关节镜下清除病变软骨后，在软骨下骨上局部打孔促使局部出血，进而利用渗出血液中含有的大量骨髓间充质干细胞(bone mesenchymal stem cell，BMSC)和细胞生长因子促进软骨修复的手术方法。局部高浓度的BMSC能够促进纤维软骨增生，修复软骨损伤。然而，纤维软骨与天然透明软骨在组成成分和性能上存在一定的差异：天然透明软骨主要由Ⅰ型胶原蛋白组成，且含有大量的软骨细胞，而纤维软骨主要由Ⅱ型胶原蛋白组成，含有的软骨细胞数量较少[16]；纤维软骨的弹性、刚度和耐磨性均较透明软骨差[17]。Ferkel等[18]采用关节镜下微骨折术治疗OLT患者50例，术后5年病情恶化17例。Yang等[19]采用关节镜下微骨折术治疗OLT患者19例，术后12个月再次行关节镜检查以评估软骨修复情况，结果显示患者临床症状虽已改善，但约40%的病灶未能完全愈合。关节镜下微骨折术能够显著改善OLT患者的踝关节疼痛和功能，这可能与手术清除病变软骨后局部纤维软骨填充覆盖损伤创面，避免关节液刺激软骨下骨有关；但纤维软骨的机械性能不如透明软骨，导致部分患者术后随时间推移而出现病情恶化的情况。

PRP是从自体外周血中分离的高血小板含量的血浆制品，其含有大量的生长因子和细胞因子，能诱导细胞增殖和促进组织修复。相关研究表明，在体外培养的间充质干细胞和软骨细胞中加入PRP，能够促进细胞增殖及软骨细胞生成软骨基质；软骨成形术联合PRP关节腔注射能够增加修复软骨的厚度、促进修复软骨与正常软骨整合，在促进软骨组织的再生修复方面显著优于单纯的软骨成形术[20-21]。Shang等[22]研究发现，OLT患者的疼痛与软骨下骨骨髓水肿关系密切；而PRP在软骨下骨修复方面表现出良好的临床疗效[23]。本研究结果显示，联合治疗组患者的踝关节疼痛VAS评分、FAOS、AOFAS踝与后足评分、软骨下骨骨髓水肿体积均优于手术治疗组，提示在关节镜下微骨折术治疗OLT中应用PRP关节腔注射能够提高其疗效。

我们采用关节镜下微骨折术联合PRP关节腔注射治疗OLT取得了良好的临床疗效，但在行关节镜下微骨折术时需注意：①钻孔过程中应突破硬化带或囊变区，以保证出血效果。微骨折术中常规钻孔深度为2～4 mm，但对于软骨下骨硬化患者，可适当增加钻孔深度以突破硬化带。此外，由于MRI检查不能准确反映距骨囊变的深度及周围硬化带情况，建议术前行CT三维重建予以明确。②对于软骨损伤位置靠后的患者，在钻孔时建议使用牵引带牵开踝关节，增大操作空间，避免微骨折锥造成医源性胫骨软骨损伤。③刮除病变软骨后，采用软骨刨刀在正常软骨边缘做软骨成形，使其成为斜坡状，既利于血凝块粘附，亦可使修复软骨与正常软骨紧密整合。④术后1个月内应给予踝关节石膏固定，术后1个月在避免踝关节旋转及内外翻的前提下鼓励患者逐步负重锻炼[24]。对于微骨折术治疗软骨损伤，术后一定的压力有利于软骨修复，但剪切力及旋转暴力则会影响修复软骨的稳定附着。

本研究结果表明，在关节镜下微骨折术治疗OLT中应用PRP关节腔注射，有利于减轻软骨下骨骨髓水肿、缓解踝关节疼痛、改善踝关节功能。但本研究尚存在样本量小、随访时间短等不足，所得结论有待进一步证实。