高龄急性前循环脑梗死患者支架取栓术预后分析

胡玉奇 贾 琦 代林志 许 晖 李 阳 陈富雷 赵 冬

石河子大学医学院第一附属医院，新疆 石河子 832000

研究显示脑卒中的发病率随着年龄的增长而增加［1-2］，其中又以缺血性脑卒中即脑梗死所占比例较高。机械取栓术是治疗大血管闭塞所致急性缺血性脑卒中的有效方法［3-4］，随着社会老龄化的加剧，前循环脑梗死接受支架取栓治疗的患者中，80 岁及以上高龄患者的比例正在逐步上升，约30%的缺血性脑卒中患者年龄在80岁及以上，17%甚至超过85岁［5-7］，因此，高龄脑梗死患者成为不容忽视的人群。随着技术的进步，早期血管内治疗时间窗进一步延长，更多的高龄患者有机会接受早期血管内治疗。但高龄患者早期血管内治疗效果如何，目前在国内外仍然存在争议。与年轻的急性脑梗死患者相比，高龄患者的血栓清除效果仍然不令人满意，既往西方的多项大型临床试验表明，高龄患者有较差的90 d预后，较多并发症，甚至较高的病死率。本研究旨在探讨影响高龄急性前循环脑梗死患者支架取栓术预后的相关因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018-01—2021-07 于石河子大学医学院第一附属医院急诊行支架取栓的27例前循环脑梗死患者为研究对象。男16 例，女11 例；年龄80～88岁，中位年龄82岁；大脑中动脉闭塞14例，颈内动脉闭塞13 例；基线美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）评分中位数为20 分，25 例（92.6%）再通成功，8 例（29.7%）发生出血性转化。根据患者90 d 既往改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）评分将27例患者分成预后良好组（mRS 0～3 分）11 例（40.7%），预后不良组（mRS 4～6分）16例（59.3%）；90 d病死率37.0%（10/27）。

纳入标准：（1）年龄≥80岁；（2）DSA证实为急性前循环大血管闭塞型脑梗死；（3）入院时基线美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≥6 分；（4）发病至股动脉穿刺时间≤24 h；（5）急诊行血管内治疗，以支架取栓为主要治疗手段；（6）临床资料完整；（7）患者或家属知情同意。排除标准：（1）有出血性脑血管病史或出血倾向；（2）既往改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）评分＞2分；（3）拒绝行血管内治疗及临床资料不完整者。

1.2 治疗方法所选取患者符合《中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南》［3］适应证，术中发现前循环大血管有严重的动脉粥样硬化或狭窄时行相应的补救措施，行球囊扩张成形，支架植入或不植入支架。术后即刻造影显示颈内动脉、大脑中动脉等大血管，了解血管再通情况。见图1。

图1 1例82岁老年患者右侧大脑中动脉闭塞支架取栓再通前后DSA影像对比Figure 1 Comparison of DSA images of an 82-year-old patient with right middle cerebral artery occlusion before and after stent removal and recanalization

1.3 研究方法比较2 组临床资料、手术疗效及并发症等。90 d mRS 评分作为患者预后的评估指标，分0～6 级，分级越高，代表其功能独立性越差，6 级表示死亡。NIHSS评分作为评估患者神经功能缺损程度指标，评分越高表示神经功能受损程度越严重。应用DSA影像的美国介入与治疗神经放射学学会（american society of intervention and therapeutic neuroradiology/Society of interventional radiology，ASITN／SIR）分级系统评估侧支循环情况，SIR 2～4级为侧支循环良好。采用改良脑梗死溶栓（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）血管再通等级评价血管再通程度，mTICI分级2b级和3级定义为血管再通成功。

1.4 统计学处理采用SPSS 25.0 软件进行数据分析。计量资料如符合正态分布以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布以中位数和四分位数间距描述，组间比较采用Wileoxon秩和检验。计数资料以率（%）表示，组间比较采用Fisher’s精确检验。P＜0.05为差异有统计意义。

2 结果

2.1 2 组患者临床特征比较2 组患者年龄、高血压、糖尿病、房颤、吸烟史、饮酒史、既往脑卒中、侧支循环、取栓次数、闭塞血管部位、术前收缩压、DPT、DRT、OPT、穿刺至开通时间等差异无统计学意义（P＞0.05）；NIHSS 评分差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组患者临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data of the two groups of patients

2.2 2 组在手术疗效及并发症等方面比较2 组不良再通及发生出血性转化方面差异无统计学意义（P＞0.05）。术后NIHSS 评分、卒中后肺部感染方面差异有统计学意义（P＜0.001）。见表2。

表2 2组患者手术效果及并发症比较Table 2 Comparison of surgical outcomes and complications between the two groups of patients

3 讨论

在急性前循环脑梗死行血管内治疗的研究中，尤其在80岁及以上的患者中，只有5%的人接受了机械取栓治疗［9］。高龄患者的症状往往更严重，临床预后比年轻患者更差［10-12］。过去的几项大型临床试验［13-19］把急诊支架取栓的年龄限定在18～80岁，而当前有指南建议［20-22］，年龄＞80 岁的患者不应作为前循环大血管闭塞支架取栓的禁忌。因此，确定支架取栓在这一老年人群中的安全性和有效性是很有意义的。

由于本文仅对80 岁及以上脑梗死患者展开研究，与IMOHORI等［23-24］关于80岁以上和80岁以下分组的研究不同，因此在预后分组中，90 d mRS 评分3分可被视为预后良好。一般情况下，90 d mRS 评分0～2分代表预后良好，mRS评分3～6分代表预后不良。研究［25］认为80 岁及以上的急性脑梗死体质较差，恢复能力及神经可塑性较差，因此避免灾难性的结局可能是一个比实现功能独立更现实的目标。考虑到80 岁及以上患者对功能独立性的期望值较低，以及与80 岁以下患者相比，其本身可能有更多的合并疾病及术后并发症，研究［26-27］显示在80 岁以上的患者中，mRS 评分3 分可能意味着良好的生活质量，且这些患者能够在没有协助的情况下独立行走，因此mRS 评分3 分可认为是80 岁及以上患者的有利结果。

有研究［28-29］认为房颤是老年脑梗死患者预后不良的影响因素，本研究虽然未能得出一致的结论，但预后不良组较之预后良好组仍发现有较高的房颤患病率（81.3%vs 45.5%），房颤栓子脱落导致血管再闭风险增高以及最初栓塞部位的动脉血管内膜已经损伤，血管再通后再灌注可能导致血管壁破裂出血，从而影响患者预后。

AHN及KOIZUMI等［25，30］研究认为血管成功再通是高龄脑梗死患者预后良好的预测因素。IMOHORI［23］研究中显示成功的血管再通率达89%，而在80 岁及以上高龄患者中仍有83%的再通率。我们的研究显示高龄患者同样获得了较高的血管再通率（92.6%），这表明即使对于80 岁及以上的患者，支架取栓对大血管的获益率仍然是令人满意的。

本研究显示，较高的基线NIHSS评分、取栓术后NIHSS 评分是影响高龄患者不良结局的预测因素。NIHSS评分与血管狭窄程度相关，基线NIHSS评分越高，则责任血管闭塞严重程度越大，预示急性脑梗死患者的病情越严重［31］，而大血管闭塞常造成大面积脑梗死，导致临床预后极差，甚至危及生命。术后NIHSS 评分不理想仍然是导致不良结局的因素，说明虽然经过积极的取栓治疗，但高龄患者本身血管条件差，代偿能力有限，即使闭塞血管再通仍无法有效挽回神经功能损失。因此NIHSS评分对急性脑梗死患者预后具有重要的预测价值，进一步的研究表明病程15天的NIHSS评分下降率对老年前循环脑梗死预后的预测价值更高［32］。本研究显示预后良好组术后NIHSS 评分较入院时明显减少，因此对于高龄前循环急性大血管闭塞患者支架取栓是行之有效的方法，对于NIHSS评分较低患者，综合评估患者情况以制定个体化治疗方案，不应因年龄因素而放弃该治疗。

卒中及取栓术后并发症导致患者入住重症监护室和卒中病房的住院时间延长，进而增加了患者的经济负担，并推迟了开始康复的时间［33］。而卒中后肺部感染是最常见的并发症［34-35］。卒中后肺部感染包括卒中相关性肺炎（stroke associated pneumonia，SAP）、吸入性肺炎（aspiration pneumonia，AP）和机械通气并发呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）等［36］。KATZAN等［37］认为肺部感染将导致大量能量与蛋白质消耗，而这也加重了神经功能损伤，从而导致患者预后不良。本研究显示，80岁及以上急性前循环脑梗死预后不良的患者基线NIHSS 评分和术后NIHSS 评分更高，说明神经功能受损更严重。因此，此类患者常出现吞咽困难、精神错乱甚至意识障碍，导致误吸风险增加，容易发生吸入性肺炎。此外长时间卧床，活动能力受限，导致高龄患者呼吸肌乏力，咳嗽反射减弱导致痰液淤积在肺底，气道分泌物潴留，更易引起坠积性肺炎，与相关报道基本一致［38-39］。因此，对于高龄前循环脑梗死行支架取栓的患者，应给予针对性抗感染，应加强呼吸道的管理，给予雾化以及勤翻身拍背，保持气道通畅，足量营养支持，同时应严格限制各项侵入性操作，对预防肺部感染有一定帮助。而对于卒中后合并肺部感染的高龄患者，已有研究证实加温加湿经鼻高流量氧疗是一种安全有效的呼吸支持方式。

出血性转化是支架取栓治疗后严重的并发症之一［41-42］。一般认为年龄越大的缺血性脑卒中患者的症状往往更严重，临床预后和手术效果较年轻患者更差，发生出血性转化的风险更高［43］。研究［44-46］发现，与接受血管内治疗的年轻患者相比，老年患者的功能独立率较低，病死率较高，而出血性转化的发生率相似。本研究也发现发生出血性转化和高龄患者功能预后在统计学上没有相关性，这可能与本研究样本量较小有关。本研究10例病死患者中4例死亡原因为发生出血性转化，因此在实际临床工作中，仍然要尽量避免出血性转化的风险发生。

本研究属于回顾性研究，且纳入样本量较小，尚需大量前瞻性研究进一步验证。对于高龄脑梗死患者而言，支架取栓术预后除与卒中后肺部感染相关外，还可能与心血管系统、肝肾功能、泌尿系统并发症等有关，在今后的研究中需进一步完善，纳入更多符合条件的病例，对高龄患者行支架取栓术的预后进行更全面的分析，为此类患者进行合理治疗措施及术后管理提供参考依据。