切开挂线联合瘘管旷置术治疗高位复杂性肛瘘的疗效观察

周华德 徐道绲 钱伟 洪伟 徐崇艺

肛瘘是肛管直肠及肛门因感染、损伤或异物而引发的一种肛肠疾病，其发病率仅次于痔疮，且好发于青壮年人群[1]。肛瘘的临床表现主要有局部流脓、肛门肿块、肛门疼痛等，会对患者的生活质量造成不良影响[2]。高位肛瘘有单纯性和复杂性两种，其中复杂性肛瘘更为常见，且治疗难度较大；临床上治疗该病的关键是最大限度地减少括约肌切除，以保证肛门功能正常，防止患者出现肛门失禁[3]。对于高位复杂性肛瘘，临床上通常采取手术治疗，其中切开挂线疗法较为常用，但是该方法存在创伤大、不利于患者康复等弊端，因此近年来临床上也在尝试其他新的治疗方法[4]。温岭市中医院肛肠科在高位复杂性肛瘘患者中实施切开挂线联合瘘管旷置术，取得了良好的疗效，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取本院2019年3月至2020年3月收治的94例高位复杂性肛瘘患者为研究对象，其中实施切开挂线联合瘘管旷置术47例，为观察组；仅切开挂线疗法47例，为对照组。观察组女18例，男29例；年龄41～73（45.9±11.2）岁；病程（6.4±3.4）年。对照组女22例，男25例；年龄39～68（47.6±9.7）岁；病程（6.8±4.1）年。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。纳入标准：（1）高位复杂性肛瘘的诊断符合《结直肠肛门疾病临床实践指南》相关标准[2]；（2）实施肛瘘手术。排除标准：（1）合并糖尿病；（2）合并其他肛肠疾病；（3）患有长期便秘或腹泻；（4）肛门形态异常；（5）合并凝血功能障碍；（6）合并精神疾病；（7）妊娠期或哺乳期妇女。本研究经本院医学伦理委员会审查通过，所有患者签署知情同意书。

1.2 手术方法 （1）对照组患者仅行切开挂线术。术前患者禁食、禁水6 h。在腰硬联合麻醉下，将探针植入瘘管，缓慢插入瘘管内口并在瘘管内部探出，随着探针在瘘管内穿过橡皮筋；切开瘘管内外口皮肤和皮下组织并挂线。术后清洗创面、包扎，使用抗生素预防感染，换药1～2次/d。（2）观察组患者实施切开挂线联合瘘管旷置术。其中切开挂线操作同对照组；而瘘管旷置术，即在瘘管内口周围切一外宽内窄的小口，深度达内外括约肌，以便观察肛瘘特点。术后清洗创面、包扎，使用抗生素预防感染，换药1～2次/d。

1.3 观察指标 观察并比较两组患者创面情况（包括创面分泌物评分、创口愈合时间）、临床疗效、肛肠动力学指标[包括肛管最大收缩压（anal maximum con‐traction pressure,AMCP）、肛管最长收缩时间（anal lon‐gest contraction time,ALCT）、直肠静息压（rectal resting pressure,RRP）、肛管静息压（anal resting pressure,ARP）]以及术后1年复发情况等。（1）创面分泌物评分按照渗透纱布层数进行评定：渗透≤1层为1分；渗透2～3层为2分；渗透4～5层为3分，渗透≥6层为4分。（2）临床疗效评价：肛周流脓、肿块、疼痛等症状消失为显效；肛周流脓、肿块、疼痛等症状得到明显改善为有效；肛周流脓、肿块、疼痛等症状未得到明显改善为无效。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者创面情况比较 观察组患者术后5、10 d创面分泌物评分均明显低于对照组，创口愈合时间明显短于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者创面情况比较

2.2 两组患者临床疗效比较 观察组患者显效、有效、无效分别为 33、13、1例，总有效率为 97.9%（46/47）；对照组患者显效、有效、无效分别为21、17、9例，总有效率为82.6%（38/47）。观察组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组患者手术前后肛肠动力学指标比较 两组患者术前AMCP、ALCT、RRP、ARP等肛肠动力学指标比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；术后3个月观察组患者RRP、ARP均明显低于对照组（均P＜0.05），而AMCP、ALCT比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 两组患者手术前后肛肠动力学指标比较

2.4 两组患者术后1年复发情况比较 观察组患者术后1年发生肛门狭窄、肛门畸形各1例，复发率为4.3%（2/47）；对照组术后1年发生肛门狭窄、肛门失禁、肛门畸形分别为5、3、3例，复发率为23.4%（11/47）；观察组术后1年复发率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

高位复杂性肛瘘由于病变部位较高，会对括约肌产生较大的压力，可能导致深部死腔或坏死，使治疗难度加大[5]。临床上治疗高位复杂性肛瘘的主要难点是快速寻找到内口和瘘管，从而避免死腔出现。因此，在手术治疗中，需要切开外括约肌，但这可能直接导致患者的肛门收缩力减弱，出现肛门功能障碍等情况，从而降低患者生活质量[6-7]。目前临床上治疗高位复杂性肛瘘的方法很多，但各有优缺点[8]。

本研究观察组患者采取切开挂线联合瘘管旷置术治疗，并与仅切开挂线治疗的对照组患者进行比较，结果显示观察组患者术后5、10 d创面分泌物评分均明显低于对照组，创口愈合时间明显短于对照组，总有效率明显高于对照组，差异均有统计学意义。笔者分析原因有以下3点：（1）切开挂线疗法虽然具有操作简单、患者出血量少、不会对患者肛门功能造成较大损伤等优点，但是也存在手术时间长、患者疼痛感较重等问题[9]；（2）高位复杂性肛瘘患者往往伴有瘘管深、瘘腔大，若在腔壁瘢痕组织较多的情况下盲目实施切开挂线疗法，可能导致切口难以愈合，从而影响肛门功能恢复，导致肛门畸形等[10]；（3）瘘管旷置术中通过瘘管内口敞开进行引流，有助于减少感染、促进术后创口愈合、减轻患者疼痛感等。此外，瘘管旷置术对皮肤及皮下组织的创伤较小，还能降低肛门功能障碍发生率[11]。本研究结果显示，两组患者术前AMCP、ALCT、RRP、ARP等肠动力学指标比较差异无统计学意义，但术后3个月观察组患者RRP、ARP均明显低于对照组。笔者分析原因，可能是切开挂线疗法造成患者创面较大，从而导致静息状态肌力减弱、术后瘢痕挛缩，对患者正常生活造成影响。本研究结果还发现，观察组患者术后1年复发率明显低于对照组（4.3%比23.4%），低于相关研究报道的5%～31%[12-14]。笔者分析原因，可能与切开挂线过程中存在遗漏病灶或齿状线以下的瘘管并未完全切开，进而导致脓液无法引流出体外有关[15]。

综上所述，切开挂线联合瘘管旷置术治疗高位复杂性肛瘘疗效较好，较仅切开挂线疗法能明显促进创口愈合，降低术后复发率。