保留乳头乳晕的早期乳腺癌切除联合背阔肌肌皮瓣Ⅰ期乳房重建术的可行性

方月华

(柘城县人民医院 普外科一病区，河南 商丘 476200)

作为女性常见肿瘤疾病，乳腺癌的发病率已超过肺癌，成为全世界最为常见的恶性肿瘤。相关数据显示，全球每年新发乳腺癌约200万例，有60多万女性死于乳腺癌；我国流行病学数据显示，年新发乳腺癌约64万人，并呈年轻化趋势发展，病死率也逐渐升高[1-2]。手术是临床重要治疗手段之一，近年随着外科医疗技术进步，手术方式逐渐趋于微创兼顾美观。保留乳头乳晕的乳腺癌根治切除联合乳房重建术为临床近年乳腺肿瘤整形外科应用广泛的术式，能较完美地保留乳房外观，提高术后美容效果[3-4]。但乳房重建又可以分为即刻重建、延期重建，目前临床对乳腺癌术后重建时机的选择尚存争议。基于此，本研究选取110例早期乳腺癌患者，以探讨保留乳头乳晕的早期乳腺癌切除(nipple-sparing mastectomy，NSM)联合不同时机背阔肌肌皮瓣乳房重建术治疗的效果，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年7月至2020年7月柘城县人民医院110例早期乳腺癌患者，依照手术方案分为两组，对照组(55例)年龄35～61(48.59±5.67)岁；病理类型为三阴性(ER-/PR-/HER2-)10例，HER2过表达型7例，luminalB(HER2+)8例，luminalA及luminalB(HER2-)30例；肿瘤最大直径0.5～3.0(1.84±0.39)cm；肿瘤边缘距乳头乳晕复合体(nipple-areolar complex，NAC)距离2～6(4.15±0.78)cm。观察组(55例)年龄35～61(47.81±6.13)岁；病理类型为三阴性(ER-/PR-/HER2-)11例，HER2过表达型6例，luminalB(HER2+)10例，luminalA及luminalB(HER2-)28例；肿瘤最大直径0.5～3.0(1.80±0.37)cm；肿瘤边缘距NAC距离2～6(4.21±0.73)cm。两组一般资料(年龄、肿瘤最大直径、病理类型、肿瘤边缘距NAC距离)均衡可比(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1纳入标准 符合《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2017年版)》中乳腺癌诊断标准[5]，并经术后病理检查确诊；处于早期，临床分期Ⅰ～Ⅱ期；肿瘤与皮肤、胸肌无粘连；NAC正常；知情本研究，签署同意书；认知功能正常。

1.2.2排除标准 双侧肿瘤；影像学检查显示NAC受累；腋窝淋巴结明显肿大；淋巴结未融合、固定；炎症乳腺癌；转移性、复发性乳腺癌；术前接受化疗治疗；不符合保乳指征。

1.3 研究方法

1.3.1手术方法 对照组、观察组均接受NSM联合背阔肌肌皮瓣乳房重建术治疗，区别在于对照组接受背阔肌肌皮瓣Ⅱ期乳房重建术，观察组接受背阔肌肌皮瓣Ⅰ期乳房重建术，同时，两组均由同一名医生、麻醉师进行手术治疗，具体操作如下。根据肿块大小、位置、穿刺点等设计切口位置，锐性分离NAC后方组织，并保留约0.5 cm厚的组织，切取NAC后方组织送检，若未见癌细胞侵犯，则完整切除皮瓣下腺体组织、胸大肌筋膜，过程中注意保护乳房下皱褶、腋窝前皱襞形态。术前，所有患者均在超声引导下行腋窝淋巴结针吸细胞学涂片病理检查，若未发现癌细胞，则行前哨淋巴结活检，若发生癌转移、发现癌细胞，可行腋窝淋巴结清扫术。于患侧背部肩胛下角设计切口，呈横梭形或斜梭形，将切除的乳房组织体积(或对侧乳房形态)作为参考，切取相应量的皮瓣组织，注意保留皮下0.2～0.5 cm厚的脂肪组织，在切取背阔肌前缘、肩胛区、髂嵴上方组织时，需尽量保持在背阔肌肌皮瓣肌肉表面。在对腋窝组织进行解剖分离的过程中，需注意保护肩胛下胸背血管蒂，需经腋后皮下通道转移到前胸缺损区切取背阔肌肌皮瓣，在供皮区留置引流管。引导患者取半坐卧位，根据对侧乳房形态对肌皮瓣形态、位置进行调整，于胸壁、腋下处放置负压引流管。Ⅰ期为术后即刻进行乳房重建，Ⅱ期为术后6个月进行乳房重建。

1.3.2术后辅助治疗方法 两组均于术后6周接受化疗治疗，方案为紫杉醇/多西他赛联合吡柔比星；对于淋巴结转移者，根据具体情况给予术后放疗，同时根据患者年龄、激素受体指标水平、是否绝经等给予内分泌治疗。

1.4 乳房重建外观评估标准根据主、客观标准进行评估。(1)主观标准：患者自觉满意为优良；患者自认为还可以、比没有强为一般；患者觉得比没有还难看，出现明显后悔感为差。(2)客观标准：在肉眼观察下，重建的乳房形态自然，与对侧基本一致，保留的NAC完全存活，可存在一定的皮肤切口瘢痕为优良；在肉眼观察下，部分保留的NAC坏死，重建的乳房位置、大小与对侧出现参差，形态不饱满，但穿戴普通内衣后无明显异常为一般；两侧乳房明显不对称，NAC全部坏死，形态严重畸形为差。患者主客观评价均为优良时为满意，主客观评价同时为差时为不满意，介于满意、差之间时为一般，乳房外观美容效果包括满意、一般。

1.5 观察指标(1)手术时间、术中失血量等手术情况。(2)于术后6个月评估乳房外观美容效果满意度。(3)皮瓣坏死、皮下积液、切口感染、切口愈合不良等并发症发生情况。(4)术后6个月生活质量，采用乳腺癌生活质量专用量表(quality of life questionnaire-breast cancer 53，QLQ-BR53)评估，内容包括癌症患者生活质量测定的核心模块QLQ-C30、专门用于乳腺癌的特异性模块QLQ-BR23，其中，QLQ-C30主要评估内容有躯体、认知、角色、情绪、整体生活质量、社会6个功能，以及便秘、疼痛、恶心呕吐、失眠、经济困难、疲乏、呼吸困难、食欲不振、腹泻9个症状；QLQ-BR23主要评估身体形象、性乐趣、未来看法、性功能4个功能，以及系统治疗的副作用、脱发引起的烦恼、乳房症状、手臂症状4个症状。量表总分53～218分，QLQ-C30总分30～126分，QLQ-BR23总分 23～92分，得分越高表示患者生活质量越差。(5)术前、术后6个月上肢功能，采用专用量角器测量肩关节前屈、内收、后伸、内旋、外展、外旋活动度。

2 结果

2.1 手术情况两组手术时间、术中失血量对比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组手术情况对比

2.2 乳房外观美容效果满意度术后6个月，两组乳房外观美容效果对比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组乳房外观美容效果满意度对比

2.3 并发症两组皮瓣坏死、切口愈合不良、皮下积液、切口感染发生率对比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组并发症对比[n(%)]

2.4 生活质量术后6个月，观察组QLQ-BR53评分较对照组低(P<0.05)。见表4。

表4 两组生活质量对比分)

2.5 上肢功能术前、术后6个月，两组肩关节前屈、内收、后伸、内旋、外展、外旋活动度对比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组上肢活动度对比

3 讨论

乳腺癌为当前社会重大的公共卫生问题，主要发生于乳腺上皮组织。手术切除联合术后放化疗等综合治疗为临床主要治疗模式，但近十余年医疗技术的发展、综合治疗水平的提高，乳腺癌患者生存期限延长，治疗理念也由最大可耐受逐渐转变为最小有效性[6]。虽然保乳术为患者提供了乳房保留的机会，但部分患者因不具备保乳条件，或担心保乳手术复发风险、不愿接受术后放疗等而失去保乳机会，使得越来越多的患者选择Ⅰ期或延期乳房重建[7]。传统观念认为，为了有效保证根治术的效果，患者需延迟乳房重建，但也有研究认为，乳腺癌患者早期行乳房重建，生活质量便可得到早期改善，不仅能帮助其改善心理、精神状态，且在社会支持方面也具有一定的积极作用[8]。本研究对比背阔肌肌皮瓣Ⅰ期、Ⅱ期乳房重建术的治疗效果，发现两组术中失血量、手术时间、皮下积液、皮瓣坏死、切口感染、切口愈合不良发生率，以及术后6个月乳房外观美容效果对比，差异无统计学意义，表明早期乳腺癌患者在NSM术后，无论是接受背阔肌肌皮瓣Ⅰ期乳房重建术，还是背阔肌肌皮瓣Ⅱ期乳房重建术，均可取得确切的美容效果，且Ⅰ期手术不会增加并发症发生风险。将背阔肌作为供皮区，具有血供丰富、解剖变异较少、供血血管位置固定等优势，便于术中解剖、切取[9]；且背阔肌肌皮瓣具有设计灵活、与乳房及胸大肌距离近、成活率高等优势，采用其进行乳房重塑，可改善患者乳房下垂、腋窝褶皱形态，并可修复锁骨下凹陷等[10]，故而美容效果良好。同时，本研究由同一名医生对所有患者进行手术治疗，能保证操作稳定性，从而减少手术时间、术中失血量等波动。上肢功能障碍是行腋窝淋巴结清扫术后需关注的问题，目前临床评测方法较多，本研究所使用的肩关节活动度也是国际公认的客观评测方法。本研究同时发现，两组术后6个月上肢功能对比，差异无统计学意义，说明在NSM术后行背阔肌肌皮瓣Ⅰ期或Ⅱ期乳房重建术，均不会对患者上肢功能造成严重影响。其主要原因可能与乳房重建术中操作不会对患者腋窝周围淋巴结产生明显影响有关。

乳房不仅是女性自我完美形象的组成部分，其完整性还可对女性心理产生影响。本研究发现，术后6个月，观察组QLQ-BR53评分较对照组低，提示越早进行乳房重建，患者生活质量便可早期得到改善，主要原因为患者早期进行乳房重建能有效保留乳房外观，减轻心理不适，从而提高生活质量。此外，为避免胸背血管蒂牵拉、扭曲，术中无需切断背阔肌肱骨止点，但需充分游离血管蒂，同时需保留胸背动脉前锯肌分支，且为保证修复效果，术中还需参考对侧乳房进行乳房下皱襞、腋前襞的重建。

综上，NSM联合背阔肌肌皮瓣Ⅰ期乳房重建术具有术后美容效果确切的优点，用于治疗早期乳腺癌患者，能提高其生活质量，且不会增加并发症发生风险。