环肺静脉隔离联合左心房顶部消融治疗心房颤动的效果

孙倩倩，唐研捷，赵前前

(1.河南省老干部康复医院 电生理室，河南 郑州 450000；2.郑州大学第二附属医院 心内科，河南 郑州 450000)

心房颤动简称房颤，为临床最常见的持续恶性心律失常，射频导管消融(radiofrequency catheter ablation，RFCA)为保守治疗无效时的方案[1]。报道指出，不同RFCA治疗结局不同，消融成功率差异大[2]。有研究显示，肺静脉与肺静脉前庭为房颤的触发灶与基质维持来源之一，环肺静脉隔离(circumferential pulmonary vein isolation，CPVI)为消除触发灶的一种方式，房颤维持和发生机制涉及非肺静脉的触发灶、电重构以及心房解剖重构等，故单一应用CPVI治疗房颤无法达到理想效果[3]。报道指出，左心房顶部为房颤折返环关键，左心房顶部为房颤机制一个重要部分，对于维持与发生具有关键性作用[4]。故临床猜测CPVI联合左心房顶部消融可获得良好效果。房颤患者预后与心房重构、纤维化程度、氧化应激、炎症反应存在紧密联系[5]。本研究基础常规心功能，从心房纤维化程度、应激等方面分析CPVI、左心房顶部消融联合治疗的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性选取郑州大学第二附属医院2020年4月至2021年9月收治的94例房颤患者作为研究对象，依据手术方案分为研究组与对照组，各47例。两组一般资料均衡可比(P>0.05)，见表1。

1.2 入组标准(1)纳入标准：符合《2019 HRS/ACP房颤筛查和教育倡议》[6]中房颤诊断标准；药物治疗无效或效果欠佳，故接受CPVI或CPVI联合左心房顶部消融术治疗；临床资料完整。(2)排除标准：伴冠心病、心脏瓣膜病；伴其他系统严重病变；存在可能对本研究结果产生干扰的其他情况。

表1 两组一般资料比较

1.3 治疗方法两组均由同一手术团队治疗。术前持续抗凝治疗，完善检查。具体治疗方案如下。(1)对照组行CPVI治疗。给予芬太尼麻醉镇痛之后，在左侧股静脉处内置十级冠状窦电极，右股静脉放置2个8.5 F(1 F表示周长1 mm)鞘管与心室电极；房间隔穿刺后静脉推注肝素80～100 U·kg-1，后追加1 000 U·h-1肝素，保持全血激活凝固时间约300 s；于Ensite3000型号系统下通过环肺静脉表测导管与建左心房三维解剖图，取3.5 mL冷盐水灌注导管，35 W消融，43 ℃为上限，维持冷盐水流速约17 mL·min-1，在肺静脉前庭逐点消融，直到两侧肺静脉完全隔离。(2)研究组行CPVI联合左心房顶部消融术。首先实施CPVI，操作同对照组，待双侧肺静脉完全隔离后行左心房顶部消融，直到顶部线达到双向阻滞效果。两组术后服法华林、注射低分子肝素100 U·kg-1。

1.4 观察指标(1)手术状况，即X线曝光时间、手术时间。(2)左室收缩功能，即二尖瓣开放时心房收缩时左房最大容积(left atrial volume，LAV)、左房射血力(left atrial ejection force，LAF)。(3)左室同步性，即心房舒张期心房应变达峰时间标准差(standard deviation of atrial strain peaking time during atrial diastole，SDa)、心室收缩期心房应变达峰时间标准差(standard deviation of atrial strain peak time during ventricular systole，SDs)。数值越大，同步性越差，心房组织重构与电重构越严重。(4)血清热休克蛋白27(heat shock protein 27，HSP27)、成纤维细胞生长因子-21(fibroblast growth factor-21，FGF-21)水平。

2 结果

2.1 手术状况两组手术时间、X线曝光时间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组手术状况比较

2.2 左室收缩功能术后3、6个月研究组LAV低于对照组，LAF高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组左室收缩功能比较

2.3 左室同步性研究组术后3、6个月SDs、SDa低于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组左室同步性比较

2.4 血清HSP27、FGF-21水平术后3、6个月研究组血清HSP27、FGF-21水平低于对照组(P<0.05)，见表5。

表5 两组血清HSP27、FGF-21水平比较

3 讨论

房颤为临床常见心律失常类型，表现为心悸、胸闷，可减少心排血量，加快心室率，甚至引发血栓栓塞等并发症，致残、致死率较高[7]。流行病学调查显示，房颤在我国发病率为0.5%～1.2%，呈逐渐升高态势[8]。随年龄增长，房颤发病率逐渐升高[9]。需采取有效治疗方案以改善患者生存质量。

临床研究指出，房颤触发灶与维持以肺静脉、肺静脉前庭为主要来源，临床多应用针对性消除肺静脉触发灶的CPVI治疗，其可一定程度缓解房颤，但随病情进展，房颤机制复杂性逐渐增加，主要特点是心房解剖重构与电重构，导致仅行CPVI治疗对部分患者效果欠佳[10]，故需优化术式。左心房顶部消融术可促进心房逆重构，促进心房肌恢复正常生理能力，减轻心脏负荷，对心功能改善较大。本研究联合上述2种术式，结果显示术后3、6个月研究组LAV、SDs、SDa低于对照组，LAF高于对照组，说明CPVI联合左心房顶部消融术治疗可加快心功能恢复，促进心房组织逆重构、电重构。2种术式联合应用时，可消除肺静脉起源触发灶，切断房颤传导必经路线，阻断心房大折返，提高治疗有效性，加快心房逆重构，实现改善心功能的目的。临床应用时需注意，手术时须确保肺静脉完全隔离，达到左心房顶部线完全双向阻滞，预防由于漏点等原因导致术后消融线相关房速的发生。

黄正等[11]研究表明，心房纤维化于瓣膜性以及退行性心脏病中较为常见，并和充血性心力衰竭与房颤具有密切关联性。梁宇明等[12]试验指出，心房纤维化会减缓心脏传导束的局部传导速度，使不同区域间的传导速度产生差异，最终引起房颤[12]。血清FGF-21水平是反映心房纤维化的一项重要指标，其血清水平有助于评估心房纤维化程度。HSP27主要参加微丝稳定及细胞因子的信号转导，可有效保护细胞免受多个应激因素损伤等。黄政等[13]报道显示，心肌细胞于重构变化引起应激压力条件下可快速启动细胞水平层面位置的热休克反应，在热休克反应内出现热休克蛋白可对抗保护心脏以免受到应激因素损伤。本研究经过CPVI联合左心房顶部消融术治疗后血清HSP27、FGF-21水平降低，原因可能为CPVI联合左心房顶部消融术可引起心房逆重构，进而减轻心房纤维化程度与心肌细胞重构时应激程度，故FGF-21、HSP27水平降低，故2种手术联合应用时可改善心房纤维化，减轻应激反应。

综上所述，房颤患者接受CPVI联合左心房顶部消融术治疗时，可促进心功能恢复，减轻心房纤维化程度，并减轻应激反应。