乳腺包裹性乳头状癌的超声特征分析

王璐，刘佳，李茂桐，晏丹，张建兴

1.广州中医药大学第二附属医院 超声影像科，广东 广州 510120；2.广州中医药大学第一附属医院 影像科，广东 广州 510120

引言

乳腺导管内乳头状病变是一种独特的组织病理学类型，具有不同的临床表现、组织学和放射学特征。2012版《WHO乳腺肿瘤分类》[1]将乳头状肿瘤分为五类：导管内乳头状瘤、乳头状导管原位癌、包裹性乳头状癌（Encapsulated Papillary Carcinoma，EPC）、实性乳头状癌和浸润性乳头状癌。EPC是一个罕见的乳腺恶性肿瘤[2]，约占所有乳腺癌病例的0.5%～1.0%[3]。它可以发生在妇女的任何年龄阶段，主要是绝经后。其病理学主要特征是一种囊性病变，周围有纤维包膜和乳头状生长[4-5]。EPC被认为是一种自限性的惰性乳头状癌[6-7]。单纯EPC生长缓慢，预后极好，较少复发，转移率低，很少累及区域淋巴结。伴浸润或导管原位癌（Ductal Carcinoma in Situ，DCIS）复发及转移概率增大[8-9]，临床治疗原则亦有所不同。目前，EPC的病例数量有限，有关乳腺EPC的临床研究较少，缺乏总结性研究，影像科医师对其影像学特征不甚熟悉，尤其是超声影像，本文旨在探讨不同类型EPC的超声声像图改变，鉴别分析不同类型EPC的声像图特征，总结其超声学特点，提高超声学诊断EPC的可靠性和准确性，为临床医生的术前诊断提供有效依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2017年1月至2021年5月经组织病理确诊的EPC患者51例，均为女性，年龄24～84岁，左乳24例、右乳27例，51例均行乳腺超声检查。所有患者均因自觉发现乳腺肿块而入院检查，查体均发现乳腺肿块，部分区域质软韧，部分质硬，活动度欠佳，双乳酒窝征（-）、橘皮征（-），腋下及双侧锁骨上下均未触及明显的肿大淋巴结。

纳入标准：① 手术及病理证实为EPC患者；② 临床和影像学资料完整者。

排除标准：① 在彩超检查前患侧做过手术者；② 在彩超检查前患侧做过新辅助化疗者；③ 临床及病理资料缺失者。

1.2 仪器与方法

超声检查：使用GE LOGIQ E9超声诊断仪，探头频率为7.5～13.0 MHz。患者一般取仰卧位，双臂上举，使乳腺固定，充分暴露乳腺和腋下，当乳腺较为大或为特殊部位病灶时，可适当调整体位，采取不同角度的侧卧位。彩超检查时以乳头为中心，探头从多个切面扫查，观察病灶位置、大小、形态、边缘、内部回声、方位、后方回声、钙化等情况。然后用彩色多普勒观察肿瘤内的血流情况，血流判断标准[10]：Adler 0，肿物内无血流信号；Adler Ⅰ，少量血流，可见1～2处点状或短棒状血流；Adler Ⅱ，中等血流，可见3～4处点状血流或1条管壁清晰的血管；Adler Ⅲ，丰富血流，可见4处以上点状血流或2条以上管壁清晰的血管。

1.3 病理诊断

常规的病理取材、脱水、包埋、切片，进行常规苏木精-伊红（HE）染色及免疫组化染色。参照2012版《WHO乳腺肿瘤分类》[1]进行诊断。浸润灶表现为普通类型浸润癌，出现于EPC病变的纤维被膜之外。

1.4 观察指标

对比分析不同类型EPC（单纯EPC、EPC伴浸润或DCIS）的二维超声声像特征（如肿瘤最大直径、形态、肿瘤边缘、回声类型、肿瘤方位、瘤内钙化等）及彩色多普勒超声血流信号分布。

1.5 统计学分析

所有数据采用SPSS 23.0软件统计，符合正态分布的计量资料，用±s表示，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布采用[M（P25，P75）]，采用秩和检验；计数资料用n （%）表示，采用χ2检验或Mann-WhitneyU检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

单纯EPC组与伴浸润或DCIS组的平均发病年龄比较差异无统计学意义（t=0.032，P=0.975）。两组临床体征均可触及乳腺肿块，两组肿块的位置差异无统计学意义（χ2=2.699，P=0.100），见表 1。

表1 两组一般资料对比

2.2 病理结果

51例EPC根据病理分类分为两组，单纯EPC组21例，EPC伴浸润或DCIS组30例（图1）。单纯EPC多为扩张囊腔内见质嫩易碎包块，镜下为厚纤维被膜包绕的乳头状增生性病变，肿瘤上皮形态单一，具有异型性。肿瘤被厚壁纤维囊包裹，呈筛孔、乳头状、实性排列。EPC伴浸润或DCIS其周边纤维包膜内可见浸润性癌，其中病变纤维血管乳头周围及囊腔周围有无肌上皮细胞是鉴别要点。

图1 包裹性乳头状癌病理图

2.3 二维超声检查结果

本组病例中，单纯EPC组肿瘤最大直径范围为6～110 mm，30.15（14.54，87.56）mm；EPC伴浸润或DCIS 组最大直径为 9～96 mm，31.64（13.82，85.54）mm。两组直径的差异无统计学意义（U=0.050，P=0.892）。

单纯EPC大多数表现为形态规则，呈椭圆形（81.0%，17/21）（图2），EPC伴浸润或DCIS大多数表现为形态不规则（63.3%，19/30）（图3），两组在肿瘤形态方面比较差异有统计学意义（χ2=9.785，P=0.002）。单纯EPC以边缘光整（61.9%，13/21）多见，EPC伴浸润或DCIS则以边缘模糊（26.7%，8/30）和微小分叶（30.0%，9/30）多见，两组在肿瘤边缘方面比较差异有统计学意义（χ2=17.460，P=0.002）。

图2 单纯型EPC超声声像图表现

图3 EPC伴浸润超声声像图表现

单纯EPC和EPC伴浸或DCIS病灶均多表现为囊实混合回声[单纯EPC组71.4%（15/21），伴浸润或DCIS组56.7%（17/30）]和不均匀回声[单纯EPC组28.6%（6/21），伴浸润或DCIS组40.0%（12/30）]，两组病灶内部回声差异无统计学意义（χ2=1.586，P=0.452），但均以囊实混合回声多见。

单纯EPC大多无瘤内钙化（90.5%，19/21），EPC伴浸润或DCIS病灶瘤内钙化10例（33.3%，10/30），两组病灶在瘤内钙化方面比较差异有统计学意义（χ2=3.892，P=0.049）。

单纯EPC组与EPC伴浸润或DCIS组在病灶方位、后方回声方面比较，差异均无统计学意义（P=0.368、0.127），见表2。

表2 单纯EPC及EPC伴浸润或DCIS常规超声表现[n（%）]

2.4 彩色多普勒超声检查结果

51例乳腺包裹性乳头状癌病例中，44例（86.3%，44/51）可检出不同程度的血流信号（图4）。单纯EPC组6例（37.5%，6/16）可见Ⅲ级血流信号。EPC伴浸润或DCIS组12例（42.9%，12/28）可见Ⅲ级血流信号。两组血流信号差异无统计学意义（P=0.365），但两组均以Ⅲ级血流信号多见，见表3。

表3 单纯EPC及EPC伴浸润或DCIS血流信号分布情况[n（%）]

图4 EPC彩色多普勒（CDFI）图像

3 讨论

EPC是一种较罕见的乳腺恶性肿瘤，主要发生在绝经后妇女，偶可见于男性，预后相对好[11]。本组病例均为女性，单纯EPC患者平均年龄（60.3±14.0）岁，EPC伴浸润或DCIS组患者平均年龄（60.5±14.4）岁，与Rodríguez等[12]报道相符，两组患者的发病年龄无显著差异。在行乳腺彩超检查时，如遇到年龄较大的老年患者，应着重观察肿块的形态、边缘、内部回声、血流特点，以防漏诊、误诊。EPC查体均可触及乳腺肿块，并伴有乳腺疼痛，伴或不伴乳头溢液，边界欠清，部分区域质软韧，部分质硬，活动度欠佳。本研究病例中，51例患者均发现乳腺肿块，25例肿块逐渐增大，30例伴乳腺疼痛，18例发现乳头溢液。本研究病例中单纯EPC组肿瘤直径为6～110 mm；EPC伴浸润或DCIS组直径为9～96 mm。统计分析结果表明不同类型EPC肿瘤直径的差异无统计学意义。

EPC的基本病理特点是它具有乳头状结构，通常被厚薄不一的纤维包膜所包围[13]。包膜厚2～6 mm，与周围的乳腺组织之间的边界是清晰的，乳头表面排列着低-中核级别的单一肿瘤类型上皮细胞[14]。大体检查，EPC呈囊实性，质地柔软，可以看到囊腔的形成，在囊腔内可见血性液体[15-16]。这是此类肿瘤影像学表现的基础。

单纯EPC组多表现为形态规则，呈椭圆形（81.0%，17/21），边缘光整（61.9%，13/21），EPC伴浸润或DCIS组多表现为形态不规则（63.3%，19/30），以边缘模糊（26.7%，8/30）和微小分叶（30.0%，9/30）多见，少数可见成角和毛刺，形态学表现倾向恶性。本研究结果显示，在单纯EPC组和EPC伴浸润或DCIS组病例中，肿瘤形态及边缘差异均有统计学意义（P＜0.05）。EPC的病理特点决定了其超声表现具有一些良性特征，尤其是单纯EPC，边缘较多表现为光整，呈椭圆形。如遇到高龄、边缘光整的肿块时需要警惕。形态不规则、边缘模糊或呈微小分叶的病灶伴浸润可能性大。在术前评估时应注意鉴别诊断，为临床医生的治疗方案提供有效依据。在EPC病变内，较少表现为均匀低回声（2.0%，1/51），而更多表现为囊实混合回声[单纯EPC组71.4%（15/21），伴浸润或DCIS组56.7%（17/30）]或不均匀回声[单纯EPC组28.6%（6/21），伴浸润或 DCIS组40.0%（12/30）]，不同类型乳腺包裹性乳头状癌内部回声差异无统计学意义，但均以囊实混合回声多见，与病理所见相符。在检查过程中如遇到囊实混合回声肿块，要警惕存在一定的恶性风险。

良性肿瘤的超声特征一般表现为肿瘤后方回声增强，本研究中，大部分EPC患者肿瘤表现为后方回声增强，这也是EPC易误诊为良性肿瘤的原因之一。单纯EPC组多表现为后方回声增强（76.2%，16/21），而EPC伴浸润或DCIS组肿瘤后方回声增强（50.0%，15/30）和无改变（43.3%，13/30）占有较大的比例，还有2例伴有肿瘤后方回声衰减，后方回声衰减多提示恶性肿瘤的征象，一般较易诊断。

用彩色多普勒检测肿瘤内部血流情况，44例（86.3%，44/51）可检出不同程度的血流信号。EPC更多表现为丰富血供，可见Ⅲ级血流信号。其病理机制可能是包膜内血管丰富[17-18]。Deng等[19]研究报道，伴浸润的EPC血流更丰富，本研究在肿瘤内部血供方面，两组比较没有显著差异。原因可能是本研究病例数量相对较少，需加大样本数量进行进一步对比和研究。

EPC与其他乳腺癌一样，肿瘤可出现点状钙化，但钙化不是其特征性表现。本研究病例中，12例肿瘤内出现钙化（23.5%，12/51），钙化较少见，与王泽坤等[20]报道基本一致。单纯EPC组2例可见钙化（9.5%，2/21），EPC伴浸润或DCIS组10例可见钙化（33.3%，10/30），两组间差异无统计学意义。

EPC需与乳腺其他肿块型病变相鉴别：① 三阴性乳腺癌，低分化的三阴性乳腺癌因内部坏死而成囊性暗区，表现为囊实性肿块，需与EPC相鉴别。三阴性乳腺癌的液化坏死多呈不规则型，且多发生于绝经前女性，与EPC有所不同；② 导管内乳头状瘤，同为导管内病变，导管内乳头状瘤也可表现为囊实性肿块，二者需要鉴别，一般EPC好发年龄较大，囊内肿块稍大，且血流信号稍丰富，导管内乳头状瘤非高龄发病，且多伴有导管扩张；③ 黏液癌，均好发于老年女性，黏液癌血流不如EPC丰富，且好发于乳腺周边，而EPC好发于乳晕周围，二者可进行鉴别；④ 纤维腺瘤，呈低回声的EPC需与纤维腺瘤相鉴别，纤维腺瘤好发于年轻女性，且血流不丰富或无血流信号，而EPC多为丰富血流信号。

综上所述，超声术前检查可为EPC的诊断及鉴别诊断提供重要的参考依据，单纯EPC超声多见囊实混合回声、呈椭圆形、边缘光整等良性征象。若病变形态不规则、边缘模糊或呈微小分叶，有成角或毛刺，则要警惕存在很高的恶性风险。应进一步行组织学检查以排除相关的 DCIS和侵入性成分，为临床合理治疗提供依据。由于EPC较少见，本研究病例数量有限，没有进一步分析EPC伴浸润和EPC伴DCIS的差异，有待积累更多病例，将EPC分为3组进行比较和分析，当样本量较大时，可联合多模态影像学方法对该病进行诊断及鉴别诊断。