基于数据挖掘的池晓玲教授治疗慢性乙型肝炎经验分析*

池晓玲教授为广东省名中医，岭南名医，主任医师，教授，博士生导师，中医哲学访问学者，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家中医重点专科广东省中医院肝病专科学术、学科带头人，创立并完善中医多维立体系列疗法体系治疗肝病，尤其在中医药诊治慢性乙型肝炎诊治方面具有独到经验，值得深入挖掘研究。

随着英国电子商务的快速发展，网上购物活动日益频繁。但是，网上零售商、购物者、送货服务等方面都存在着一些问题，这对英国电子商务的发展和扩张有着重要的影响。与此同时，留学生是英国在线购物市场的主要群体之一。因此，本文对在英留学生网上购物行为展开了深入的调查和研究，作者认为，这将有利于在线零售商或公司针对留学生采取一些相应的营销策略或社交媒体战略来促进他们的产品或服务，以此来提高营业额，最终获得更高的利润。总体而言，本论文对第二部分所提到的研究问题进行了回答和论述。

学界针对国外社会保障经验的研究也有很多，鲁泉指出德国的社会保障制度以社会公平作为其核心价值主张，揭示了社会保障对于维护德国社会公平的巨大作用,而维系两者关系的核心机制是协商公决的社会政策决策方式，明确政府责任是实现社会保障制度公平性的关键所在。[12]英国在1994—1995年原本19.8倍的初始收入差距经过税收以及社会保障等福利制度的调节后被缩小到3.7倍；而芬兰也使得原来的15倍的收入差距通过国家养老金、住房津贴等社会保障政策缩小为1.7倍。

1 医案数据挖掘研究

笔者对池晓玲教授门诊治疗的235个慢性乙型肝炎患者的医案数据进行整理，采用中医传承计算平台(V3.0)

集成的数据挖掘方法，对医案所记录的症状、舌象、脉象及中药处方进行统计分析。结果发现，在收集到的235个医案中，临床症状共有81种，最常见的症状为眠差、乏力、胁痛，其频率分别为37.45%、29.79%、14.47%；舌象共有21种，最常见的舌象为舌暗、边尖齿痕、舌淡、苔薄、苔白，其频率分别为92.77%、88.51%、78.30%、74.89%、60.43%；脉象共有7种，最常见的脉象为脉弦、脉滑、脉沉，其频率分别为37.45%、29.79%、14.47%。综合挖掘出来的症状、舌象、脉象，提示慢性乙型肝炎患者以肝郁、脾虚、湿盛为主，兼有肾虚的病理要素。在纳入的235首处方中，涉及中药112味，累计药物频次为3 095次，药物类别主要有补虚药、利水渗湿药、理气药、止血药、解表药、活血化瘀药、化湿药，补虚药的频次遥遥领先，且以补气药为主，高频使用药物包含四君子汤，治疗常用的高频药物组合包括白术-枳壳、白术-白芍、茯苓-三七、茯苓-白芍等。在脏腑归经方面，药物多运用归脾、 肺、胃和肝经者，心经、肾经亦不少；在四气方面，平性药物占35.22%，温性与寒性的药物比例相差不大，分别为31.61%及30.50%；在五味方面，甘味居首，占38.19%，苦味、辛味随其后，分别为31.93%及17.45%，酸味再次之，占11.71%。病案数据挖掘结果体现了池教授治疗慢性乙型肝炎“肝脾相关，肝脾同调”的诊治思路及“疏肝健脾，祛湿活血，兼顾补肾”的治疗原则。

2 池晓玲教授治疗慢性乙型肝炎经验分析

2.1 肝脾相关，肝脾同调 从医案数据挖掘结果发现，池晓玲教授总结多年临床经验自拟的治疗慢性乙型肝炎的院内协定方是四君子汤演化而来。在医案处方所用中药累计频次为3 095次，其中具有健脾作用的药物总频次达到1 413次，占45.65%，可见池教授对脾胃功能的重视。肝脾之间生理上相互影响，可笼统概括为“脾土赖肝木疏达之性，肝木亦靠脾土灌溉而升”。肝病则肝失疏泄，肝气郁滞，脾胃升降失司，不能运化水谷精微，气血生化乏源，日久气血亏虚。脾病则脾失运化，不能转化水谷精微，使肝失濡养，肝藏血及疏泄的功能受损，导致“土壅木郁”。肝脾是一种相互制约而又相辅相成的关系，只有两者均维持平衡状态，才能维持机体正常的生理功能。池教授认为，肝为刚脏，体阴而用阳，喜条达而恶抑郁，慢性乙型肝炎患者感染疫毒后，肝失疏泄，肝气郁结，肝木克脾土，最终导致肝郁脾虚，在此基础上，湿邪、热邪、瘀血等病理因素常常夹杂或同时出现。而在疾病的整个发展过程中，病机可概括为肝郁脾虚为本，湿、热、瘀为标。因此，池教授从“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”这一理论基础出发，认为慢性乙型肝炎的治疗不宜一味地清热解毒祛湿，而应注重肝脾同调以治本，当以疏肝健脾为主，故临床上多选用协定方干预治疗慢性乙型病毒性肝炎，并获良效。

池教授认为，在岭南地区治疗治疗慢性乙型肝炎湿病须注意以下几个方面：其一是疗程较长。湿性黏滞，易阻气机，气不行则湿不化，其体胶着难解，故起病隐缓，病程较长，反复发作，难于速愈，且岭南乃潮湿之地，外湿频频入侵体内，内湿外湿合并为患，故治疗需要耐心，不可操之过急，不可重用燥烈之品以求速效。其二是须顾护脾胃，湿邪未清时禁用滋腻阻碍脾胃运化之品及助湿生热之物。湿邪为患，最易阻遏气机，困扰脾阳，故湿病患者慎用熟地黄、黄精、阿胶等养阴滋腻药材，平时饮食亦忌肥甘厚腻之品，尤其是广东的“老火汤”。三是应适当选用岭南道地药材治湿。岭南本地草药多属植物性草药，其功效大多具有清热利湿或祛湿的作用，形成了别具地方特色的岭南中草药

。临床上常可选用砂仁、薏苡仁、陈皮等。一方水土养一方人，一方药材亦治一方人。根据中医天人相应的理论，道地药材更加适合当地居民的体质，疗效也更好。

2.4 活血化瘀，一以贯之 从医案可见，慢性乙型肝炎患者的舌象多血瘀表现，舌暗占92.77%，瘀斑占24.68%，舌紫占2.55%，症状中唇绀亦不少见。有文献认为，暗舌可见于慢性肝病患者，乃肝血瘀滞之象，舌色越暗，肝瘀越重

。另有研究发现，淡红舌多见于慢性迁延性肝炎患者，而慢性活动性肝炎患者则以红舌、绛舌、紫暗或瘀斑舌为主，说明随着舌质颜色的逐渐加深，肝脏病理变化逐渐加重

。温病四大家之首叶天士在《临证指南医案》中指出：“初病气结在经，久则血伤入络。”肝病日久，肝失疏泄，肝气郁滞，气滞则血瘀；肝木乘脾，脾气亏虚，气虚无以推动血行，瘀血内阻；湿热邪毒入侵人体，湿热互结，耗气伤阴，气阴两虚，气虚不能行血，阴虚导致脉络中血液不足，致使血行不畅，进而瘀血内生。瘀血可能贯穿于慢性乙型肝炎发病的整个过程。因此，池教授认为，在慢性乙型肝炎的病程中，活血化瘀的治疗应一以贯之，不可缺席。从医案处方分析可见，具有活血化瘀作用药物的使用频次仅次于补虚药及祛湿药。

3.1 疏肝要药，柴胡桔梗 池教授在治疗慢性乙型肝炎患者时，疏肝多用柴胡，桔梗亦常用。柴胡疏肝之功不必赘述，而桔梗疏肝其他医家甚少用之。《本草崇原》载：“桔梗，治少阳之胁痛，上焦之胸痹，中焦之肠鸣，下焦之腹满。又惊则气上，恐则气下，悸则动中，是桔梗为气分之药，上中下皆可治也。”慢性乙型肝炎患者常同时并发胸痛、胸闷、胁痛、腹胀、肠鸣明显、矢气多等症状，此时，桔梗可代柴胡梳理全身上下之气机。此外，池晓玲教授认为，柴胡味苦、辛，性微寒，有疏散退热作用，若用于素体虚寒的患者，或寒冷时节使用，有寒者愈寒之虞，而桔梗性苦、辛，性平，善上行，升阳作用较强，故适合于素体虚寒患者及寒冷时节代替柴胡之用。

专科针对该协定方进行了一系列的临床和基础研究。例如池教授等

观察220例应用柴芍六君汤加减联合拉米夫定治疗慢性乙型肝炎患者12个月后发现，其YMDD变异率为6.8%，明显低于单纯拉米夫定治疗组(14.6%)，证明柴芍六君汤联合拉米夫定治疗慢性乙型肝炎能有效地改善肝功能,提高拉米夫定抑制HBV复制的作用,减少YMDD变异的发生。吴惠君等在西药治疗基础上加用和合疏养方，经过24周治疗发现可明显改善肝郁脾虚证慢性乙型肝炎患者的免疫功能

。卓永祥等

应用和合疏养方治疗肝郁脾虚型慢性乙型病毒性肝炎肝纤维化，发现在治疗48周后对肝脏硬度值的降低作用优于对照组,差异有统计学意义。萧焕明等

应用和合疏养方治疗实验性大鼠肝纤维化，通过血清学及病理学检查发现和合疏养方对于改善肝功能、逆转肝纤维化具有较好的功效，并呈剂量-疗效递增关系。池教授认为，该协定方的方药味少、药量轻，其性味多平，以和为用。方中以柴胡、白芍为君药，柴胡有和解枢机，畅达脾胃的功效；白芍柔肝敛阴，两药合用一散一收，重在疏肝柔肝；党参、白术、茯苓、甘草方取“四君子汤”，共奏益气健脾之功；并配合行气消痞、化湿活血之品，全方具有疏肝健脾、理气活血之功效，可结合患者性别、年龄、体质、发病节气、年运及症状再行调整。

2.3 肝肾同源，肝肾同补 在对池教授诊治慢性乙型肝炎的医案症状分析中发现，慢性乙型肝炎患者常伴有肾虚的表现，如眩晕、耳鸣、腰膝酸软、肢冷等，同时伴有脉沉或重按无力的脉象，此类脉象占比超过一半。肝藏血，肾藏精，精血同生，故肝阴和肾阴相互滋养，肝肾相生，肝肾同源，它揭示了肝肾之间相互滋生、依存、制约、协调的关系

，治疗上应兼顾二脏。《医宗必读》指出：“东方之木，无虚不可补，补肾即所以补肝；北方之水，无实不可泻，泻肝即所以泻肾。”《景岳全书》云:“五脏之伤,穷必及肾，轻伤肾气，重伤肾阳。”慢性乙型肝炎患者病情缠绵，病程漫长，邪毒难于根除，久必伤肾。此外，慢性乙型肝炎患者湿邪为患，湿为阴邪，易伤阳气，轻则脾气失运，重则脾阳不振，累及肾阳，正如《温病条辨》所载：“湿久，脾阳消乏，肾阳亦惫。”

3.2 活血化瘀，首推三七 池教授在临床中常用三七活血化瘀，在235首处方中有200首使用了三七，占比高达85.10%。三七，味甘、微苦，性温，归肝、胃经，既能化瘀止血，又能消肿定痛。《本草纲目拾遗》载：“人参补气第一，三七补血第一，味同而功亦等，故称人参三七，为中药中之最珍贵者。”《玉揪药解》谓其：“和营止血，通脉行瘀，行瘀血而敛新血。”池教授认为，三七有活血和止血双重调节作用，有“止血不留瘀，化瘀不伤正”的特点，既善化瘀血，改善肝脏微循环，又善止血，预防脉络出血，还能治疗各种痛症，且现代药理学研究证实，三七具有保护肝细胞、促进肝细胞再生和抗肝纤维化的作用

，因此在治疗慢性乙型肝炎时大有用处。

2.2 岭南湿重，理当祛湿 岭南位于南海之滨，属亚热带海洋气候，受东南季风影响，气候炎热，常年潮湿多雨。岭南人喜食冷饮，嗜食鱼虾及甜腻碍胃之物，加之居住地长期湿热，诸多因素共同酿成湿困脾胃的体质，尤其是慢性乙型肝炎患者多情绪不稳，多愁善感，紧张焦虑，思虑过度而伤脾，脾虚生内湿，内外交困，在这类患者中表现得尤其明显。慢性乙型肝炎患者湿邪为患，有三个特征，其一曰“重”，其人多有头重身困、疲倦乏力、四肢沉重难举等症状；其二曰“浊”，其人五脏之液(涕、泪，汗、唾、涎)和排泄物(二便、痰、白带等)多秽浊不清；其三曰“苦”，其人多口苦、纳差、腹胀。在235个医案中，29.79%的患者诉乏力，27.23%的患者诉大小便异常，8.51%的患者诉口苦，7.66%的患者诉纳差，4.68%的患者诉头晕头重，4.26%的患者诉腰膝酸软，舌象中腻苔比例超过一半，脉象中滑脉、濡脉占多数。由此得知，湿邪为患的比例相当大，故医案处方中祛湿类药物(利水渗湿药、化湿药、祛风湿药)的总频次高居次席。

3 池晓玲教授治疗慢性乙型肝炎特殊用药举隅

硝酸；硝酸(1+1)；氢氟酸；盐酸；盐硝混酸：盐酸、硝酸、水的体积比为4∶1∶5；酒石酸；硝酸-酒石酸混酸：称取80g酒石酸，溶于1000mL硝酸中；银粒：质量分数不小于99.99%；银标准溶液：2.00mg/mL，称取2.0000g银粒置于250mL烧杯中，加40mL硝酸(1+1)，盖上表面皿，低温加热至完全溶解，煮沸至无黄色烟气产生，赶尽氮的氧化物，取下冷却至室温，用水吹洗表面皿及烧杯壁，移入1000mL棕色容量瓶中，并以水稀释至刻度，混匀，避光保存；氯化钠标准滴定溶液：0.1000mol/L，称取5.8440g氯化钠(基准试剂)，用水溶解，稀释至1000mL，混匀。

池教授认为，在治疗慢性乙型肝炎患者时恪守肝肾同源的思想，在患者即将或已经出现肾虚症状时及时进行补肾治疗，且宜平补，不宜峻补，以免“虚不受补”。池教授在临床中常用桑椹补肾阴，杜仲补肾阳，两者均为药食同源的品种。桑椹味甘，性寒，归肝、肾经，既能滋补肝肾之阴，又能补血生津，尤其适合慢性乙型肝炎患者阴血亏虚之头晕耳鸣、失眠眼朦及津伤口渴、肠燥便秘等，常用量为10～30 g。有研究证实，桑椹提取物对小鼠急性肝损伤有明确的保护作用

。部分慢性乙型肝炎患者常在春季出现头晕乏力、身体困重、饭后腹胀、畏寒肢冷等阳气内虚症状，池教授认为，此乃冬季养藏之令失职或冬末春初之时肾中阳气未被鼓动之故，因此常于二十四节气中最后一个节气大寒时节，在冬去春来之际开始给予此类患者杜仲10～15 g温补肾中阳气，以待来年肝气生发，充分体现了肝肾同源及治未病的思想。

3.3 肝病失眠，喜用双仁 分析病案发现，失眠是慢性乙型肝炎患者就诊时最常见的症状，出现的频率高达37.45%。失眠不仅降低了患者的生活质量，更影响其疾病的转归

。中医学认为，失眠的病理变化总属阳盛阴虚，阴阳失交，其病位主要在心，与肝、脾、肾密切相关

。池教授认为慢性乙型肝炎患者失眠应综合考虑各种始发因素及治疗所带来的的影响，比如，患者常情志不遂，肝失疏泄，肝脾不和，阳不入阴而不寐；患者常常因熬夜、用眼过度等导致肝血不足而致失眠多梦；患者多脾虚，治疗上常用补脾药，而补脾药多燥，燥伤阴血，阴血不足则不寐。

试验的荷载(p)-沉降(s)曲线如图3、图4所示。在较低的荷载范围内(200 kPa)，地基基本处于弹性变形状态。

因此，池教授在常规疏肝解郁的基础上喜用酸枣仁、柏子仁这一药对。酸枣仁味甘、酸，性平，入肝、胆、心经，善养心益肝而安神，用治心肝阴血亏虚，心失所养，心悸失眠健忘等；又敛阴以止汗，尤善治虚烦不眠兼体虚多汗者。《本草经疏》载：“酸枣仁，实酸平，仁则兼甘。专补肝胆，亦复醒脾。熟则芳香，香气入脾，故能归脾。能补胆气，故可温胆。母子之气相通，故亦主虚烦、烦心不得眠。”柏子仁味甘，性平，入心、肝、脾经，能补阴血而养心安神，善治阴血亏虚之虚烦不眠。《药品化义》谓之：“味甘亦能缓肝，补肝胆之不足，极其稳当。”《本草备要》亦谓：“凡补脾药多燥，柏子仁润药而香能舒脾，燥脾药中兼用最良。”二药质润，性平，均善于养心安神、益智宁神。酸枣仁，兼能清肝胆虚热，对木火相煽，心肝火旺之心阴不足、虚烦不眠尤为适宜；配伍柏子仁，一者增强其安神之功，二者柏子仁具清香之气，耐寒冷，禀少阴寒水之气，入心肾而利交通，可使虚火得安，神气自宁，三者柏子仁能润燥，可免补脾药燥伤阴血。两者合用，相得益彰，共奏补肝益心、养血安神之功。

此外，池晓玲教授在治疗慢性乙型肝炎患者时用药灵活，坚持因时因地因人的“三因制宜”的原则，注重调整药物用量以增进疗效。不同体质、年龄、地域的患者，对药物的反应及耐受程度不同，因此用量当有所区别；四季变化，二十四节气的交替，对药物用量的影响不可忽视；而患者症状的轻重、病程的长短、病势的缓急，亦决定药物的用量。以黄芪为例，池教授在处方中用量变化较大，从15 g、20 g的轻剂，到30 g、40 g、50 g的中剂，直到60 g、70 g、80 g、90 g的重剂，灵活多变。患者脾虚症状较轻、病程较短、病势较缓，多用轻剂；脾虚症状较重，病程较长，病势较急，多用中剂，甚至重剂。在春夏季节，尤其是春季，黄芪多用轻剂以免补气太过导致肝气疏泄过多；在秋冬季节，尤其是冬季，黄芪常用中剂、重剂以培补“肾中元气”。可见，剂量是中医临床确定理、法、方、药后影响疗效的关键因素

，临证不可不察。

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